立体定向软通道与硬通道微创血肿清除术治疗脑出血临床效果比较

祝 亮 张昊淼 张 显 魏 强

永城市中心医院，河南 永城 476600

脑出血发病率约占全部脑卒中的30%，其中以高血压或动脉粥样硬化所致的脑出血最为常见，对该类患者的临床治疗多主张外科手术治疗；该病多发于50～70岁中老年，手术耐受性较差，常规传统开颅血肿清除术创伤极大，术后恢复普遍不佳[1-4]。随着微创血肿清除术的日益成熟，有效避免了传统开颅血肿清除术手术创伤大的缺陷，极大程度上提升了高血压脑出血患者的生存率，该术式操作方式有软通道、硬通道两种，临床对不同通道治疗高血压脑出血存在较大争议[5-6]，鉴于此，笔者将我院收治的116例高血压脑出血患者分别给予不同通道下微创血肿清除手术，旨在为临床选取合适的治疗方案提供有价值的临床数据。

1 资料与方法

1．1一般资料将2014-03—2017-03在永城市中心医院住院治疗的116例高血压脑出血患者为研究对象，2组患者均行微创血肿清除术治疗，其中60例行立体定向软通道微创血肿清除术(软通道组)，男39例，女21例，年龄52～69(61.37±7.64)岁，发病时间(15.84±10.97)h，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为(9.84±1.85)分，血肿量为(36.71±8.29)mL，合并糖尿病18例；56例行立体定向硬通道微创血肿清除术(硬通道组)，男32例，女24例，年龄51～68(61.50±7.81)岁，发病时间(15.52±11.01)h，入院时GCS为(9.71±1.90)分，血肿量为(37.21±8.30)mL，合并糖尿病14例。2组患者性别、年龄、发病时间、GCS评分、血肿量等一般临床资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2纳入与排除标准纳入标准：(1)符合高血压脑出血诊断标准[7]；(2)发病至住院治疗时间≤3 d；(3)血肿量>30 mL；(4)符合微创血肿清除手术指征[3]；(5)本研究通过医院伦理委员会；(6)患者或患者家属均知情研究内容并自愿签署同意书。

排除标准：(1)非高血压脑出血；(2)凝血功能障碍或出血性疾病；(3)自身性免疫功能障碍；(4)病程进展迅猛，预估生存率<5 d；(5)严重肝、肾等器官功能障碍；(6)听觉、神经功能异常不能配合术后相关检查患者。

1．3方法2组患者均给予微创血肿清除术，术前先行CT定位确认穿刺点、不同通道穿刺深度、穿刺针长度，术后给予常规抗感染、防治及对症治疗并发症、神经营养药物等。软通道组在局部浸润麻醉后，依据CT定位结果将硅胶引流管长度确认，再行颅骨钻孔，并切开硬脑膜，将脑穿针插入血肿区域，待抽出液体后再置入硅胶引流软管，并建立软通道引流，清除残留血肿，引流期间每日采用血肿液化剂冲洗3次；硬通道组则局部浸润麻醉后，将穿刺针固定于枪式电钻，采用垂直进针方式自穿刺点进入硬脑膜，穿刺针拔出后有落空出现则置换塑料针芯，将其置入血肿中心偏外后连接侧管，并使用注射器行血肿抽吸，待抽吸一般血肿后，便置入血肿粉碎机器，用冲洗液冲洗至液体变淡后拔除血肿粉碎器，最后注入血肿液化剂并夹闭侧管，再于4 h后开放侧管进行引流，引流冲洗频率为3次/d。2组患者留管时间不得>1周，经病理学检查血肿清除完毕便可拔除穿刺针。

1．4观察指标采用多田公式[4]分别计算术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d血肿量；分别于术前、术后3个月、术后6个月通过电话或门诊随访的方式对患者进行日常生活能力(ADL)评分，同时记录术后不良并发症的发生率，并对所有患者给予为期6个月的术后随访，以统计生存率。

2 结果

2．1 2组患者手术前后血肿量的比较经统计分析，术前2组患者血肿量对比无差异；术后2组患者血肿量均有显著下降，但软通道组患者各时间点的血肿量高于硬通道组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术前后血肿量的比较

注：与同组治疗前比较，△P<0.05

2．2 2组患者日常生活能力(ADL)评分的比较经统计分析，术前2组患者ADL评分对比无差异(P>0.05)；术后2组患者ADL评分均得到显著改善，但软通道患者各时间点ADL评分均高于硬通道组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者日常生活能力(ADL)评分的比较分)

注：与同组治疗前比较，△P<0.05

2．3 2组患者术后并发症比较经统计分析发现，软通道组术后并发症发生率仅为1.67%，较对照组的10.71%少；术后6个月随访时生存率高达86.67%，较对照组的71.43%高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

颅内血肿的进展常伴随多种原发或继发性损伤，是脑出血患者病理、生理变化的核心基础，微创血管清除术能迅速缓解患者血肿占位效应，尽可能减少血肿压迫神经元组织的时间，使神经元的恢复可能性增加，并迅速降低颅内压，避免继发性损伤导致的病情恶化，该术式操作相对简单，手术时间短，亦避免了传统开颅手术时大面积暴露所致的感染风险及对颅内正常组织的损伤，已成为治疗高血压脑出血的首选治疗方式[8-10]。

微创血肿清除术又分为软通道微创血肿清除术和硬通道血肿清除术，随着应用的深入，关于通道的选择存在较多争议[11-13]，如凡奇[14]的研究指出，采用硬通道微创血肿清除术治疗高血压脑出血观察组总有效率高达90.40%，而软通道治疗的对照组仅为75%，其术后并发症、患者ADL评分均高于软通道治疗的对照组，认为硬通道微创手术临床应用价值相对较高；同时，李玉辉等[15]的研究则指出，采用不同通道微创血肿清除术时，软通道组与硬通道组病死率、血肿清除率并无显著差异，认为软硬通道治疗效果均良好，应依据其具体适应证区别对待；而在张龙等[16]的研究又指出，软通道微创手术安全性较硬通道组高，其研究中软通道组术后并发症较硬通道组减少。但本研究中，笔者通过对我院116例高血压脑出血患者给予软通道或硬通道微创血肿清除术则发现，软通道组各时间节点的血肿量虽略高于硬通道，究其原因，笔者认为这与硬通道微创血肿清除术使用的穿刺针有关，该穿刺针均配备血肿碎吸设备，利于血肿粉碎及清除，且穿刺针极其锐利，能在穿刺过程中自行固定，不存在脱落风险[17-18]。但术后3个月、6个月随访时，软通道组患者ADL评分高于对照组，且术后6个月时软通道组生存率高达86.67%，显著高于硬通道组的71.43%，提示软通道组清除血肿效率虽略低于硬通道，但其术后并发症发生率、预后等情况均优于硬通道，这与张龙等的研究相似。究其原因，硬通道微创血肿清除术的开展中，穿刺针虽能迅速深入血肿部位，其操作较软通道所使用的硅胶引流管相对省时省力，但钻颅过程中，易伤及正常脑组织、神经纤维，且穿刺针不具备变形特征，穿刺中不能调节进针方向，当出现穿刺偏离后往往需再次穿刺操作，增加穿刺风险；而软通道组采用的硅胶引流管前段具多侧孔盲端，在置入操作时能对脑组织、神经纤维进行分离，尽可能减少对脑组织、神经纤维的影响；同时，硅胶引流管不仅质地柔软，能依据需求对引流管方位进行调节，还具变形特征，其引流效果不受血肿腔形态影响，能维持平稳的血肿清除效率，且引流管还能防止液体逆流，减少颅内感染风险，并能实施监测脑压，便于术者及时纠正脑压[19-20]。但有研究[21-23]认为，软通道微创血肿清除术在切口感染、管道固定、血肿清洗等方面存在一定局限性，且术中易发生硬脑膜撕裂，而本案研究中尚未发生以上情况，这可能与术者操作有关[25-28]。总而言之，笔者认为，在开展微创血肿清除术时，术前对血肿大小、形态进行综合分析，并对穿刺点进行精准定位，以减少二次穿刺风险，术中操作细心，保持准确的置管方向，并严密控制抽吸负压及速度，尽可能减少医源性脑损伤[29-31]。

软通道微创血肿清除术能灵活调节引流管方向，且质地透软，并能实时检测脑压，对脑组织的损伤相对较小，能在一定程度内减少颅内感染、再出血的发生率，利于预后。

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