青光眼滤过术后白内障超声乳化术中突发高眼压的临床观察

包菁 吕志刚 黄文丽

闭角型青光眼经滤过术后常引起患者并发性白内障或原有的白内障加重，使视力进一步下降。由于青光眼本身及青光眼手术的因素，眼内结构亦有不同程度的改变，如浅前房、虹膜后粘连、虹膜萎缩、瞳孔异常以及角膜内皮功能不良等，使这类患者行白内障手术的难度增大[1]。本文对2012年6月～2017年4月在我科行透明角膜切口白内障超声乳化及人工晶状体植入术的72例(113眼)青光眼滤过术后白内障患者进行回顾性分析，发现该类患者术中突发高眼压情况较常规白内障手术多见，故总结了出现术中高眼压9只眼的原因及处理方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2012年6月～2017年4月在我院行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的患者72例(113眼)，术前均因闭角型青光眼接受过小梁切除术，2次手术间隔时间平均为1.6年(2个月～10年)。其中男性30例(42眼)，女性42例(71眼)，年龄46～89岁，平均66.2岁。出现术中高眼压的9眼术前情况(表1)。

表1 9例术中高眼压患者术前情况

1.2 方法 所有患者均采取爱尔凯因眼药水表面麻醉下手术，美国博士伦MILLENNIUM超声乳化仪参数设定：流量40 mL/min，负压300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，能量40%。术前常规散瞳。避开结膜上方滤过泡做10 h约3.2 mm周边透明角膜切口。瞳孔直径>5 mm用撕囊镊做直径为5.0～5.5 mm的环形撕囊，瞳孔直径<5 mm者术中用黏弹剂针头钝性分离虹膜粘连或用囊膜剪将瞳孔缘机化的条索剪断并注入黏弹剂扩大瞳孔后再撕囊。水分离后采用超声乳化拦截劈核法粉碎晶状体核并抽吸皮质，囊袋内植入人工晶状体。

1.3 术中并发高眼压的处理办法 共9眼出现突发高眼压情况，患者均无眼痛不适情况。病例1、2都在吸除皮质过程中出现突发高眼压，前房变浅，后囊膜向前膨隆，加大灌注压或注入黏弹剂无法形成前房。考虑玻璃体压增高，立即10.0线缝合角膜主切口，纱布包眼安静休息联合20%甘露醇注射液250 mL快速静滴处理，30 min无法缓解。以1 mL针头在睫状体平坦部进行穿刺，穿刺时针头指向眼球中心，针头进入眼球不超过14 mm，抽吸时缓慢进行。本例抽出眼内液约0.3 mL时指测眼压接近正常值，拔出穿刺针头时用棉签按压穿刺部位，无需缝合。然后完成剩余手术步骤，顺利在囊袋中植入人工晶状体。其他7例均在水分离时突然出现前房变浅、虹膜脱出，指测眼压明显升高。考虑囊袋阻滞，立即停止水分离，经黏弹剂针头轻压10：00方位角膜切口，缓慢排出部分黏弹剂直至眼压恢复到正常或略高；再经10：00方位前囊口缘下轻轻按摩压迫或旋转晶状体，将囊内液体部分挤出，见前房较前加深；然后试用少量黏弹剂将切口脱出虹膜回复，考虑情况好转，降低灌注压后超乳头进入前房后立即注吸黏弹剂及吸除前囊口附近皮质，解除囊口阻滞。所有患者均重新形成前房，手术顺利完成，术中未出现后囊破裂情况。

2 结果

9例术中发生高眼压的患者均在相应处理后顺利完成超声乳化并人工晶状体植入术，术后出现不同程度的前房反应及1～3级角膜水肿(依据文献2的分级标准)，予术后1～3 d静脉滴注甲泼尼龙40 mg/d；局部妥布霉素地塞米松滴眼液1次/h；妥布霉素地塞米松眼膏1次/d；2～3级角膜水肿予50%高渗糖水频点；复方托吡卡胺滴眼液每日活动瞳孔等治疗。术后1周所有患者视力较术前提高(表2)。

表2 9例术中高眼压患者术后1周情况

3 讨论

本组患者术中9眼(7.9%)出现了突发高眼压、浅前房、虹膜脱出情况，经过处理均获得了手术成功。其中病例1、2在吸除皮质过程中出现，经保守治疗无法缓解，予以睫状体平坦部穿刺抽取玻璃体液后，眼压、前房好转，手术顺利完成，未出现其他并发症。经文献[3-5]报道，各类眼前段内眼手术均有可能碰到突发前房变浅，黏弹剂无法形成前房，虹膜脱出，指测眼压明显升高，又与暴发性脉络膜上腔出血的急剧眼部改变不同的临床现象，称为玻璃体正性压力(positive vitreous pressure，PVP)。PVP在白内障手术各阶段均有可能发生。也有文献[6]报道在白内障超声乳化术中观察到类似情况，并把此现象称为超声乳化术中灌注液迷流综合征。临床上PVP表现类似于暴发性脉络膜上腔出血、球后出血，但是暴发性脉络膜上腔出血的同时会出现剧烈眼痛、伤口不能闭合、眼底急性棕黑色脉络膜脱离等表现。本例患者是表麻手术，不考虑球后出血，故鉴别并不困难。

正常晶状体通过悬韧带固定于后房中，老年人、内眼手术、高度近视等各种原因导致悬韧带松弛时，在高灌注压的情况下，灌注液存在逆流向玻璃体腔内可能，而白内障超声乳化过程中因切口小而且水密，手术过程中可以形成一个密闭的手术操作系统，在正常人超声乳化过程中眼内压极高，甚至达到(96.0±6.2)mmHg[7]。本组患者PVP发生比例为1.7%，高于国内文献报道常规白内障手术中0.1%的发生率[6]，可能与本组病例数偏少有关，但亦与本组病例均为闭角型青光眼术后白内障患者有关。闭角型青光眼患者本身存在解剖异常，青光眼术后白内障患者大多存在浅前房、虹膜无弹性易脱出、晶体膨胀等情况，甚至有悬韧带损伤等危险因素，加上前房黏弹剂暂时堵塞了滤过通道，一系列原因使该类患者术中眼内压水平较正常患者升高，导致大量液体迷流进入玻璃体腔导致术中眼压急剧升高。因诱发因素与恶性青光眼类似，因此在PVP情况下，可采用经睫状体平坦部玻璃体腔穿刺解决浅前房、高眼压的临床症状。Khng等[3]就指出白内障手术中可以采用经睫状体平坦部穿刺，抽吸玻璃体液控制PVP。本组患者的成功处理亦支持了这一观点。

另外7例在水分离过程中突然出现高眼压情况，7眼术前均存在浅前房、虹膜后粘连、晶体膨隆以及术中撕囊口偏小等情况。我们考虑该组眼压升高为术中囊袋阻滞所致。囊袋阻滞综合征(capsular block syndrome, CBS)是连续环形撕囊术的并发症之一。 Miyake[8]将CBS系统分成术中、术后早期、术后晚期3类，发生的共同机制是连续环形撕囊形成的前囊孔被晶状体核或人工晶体光学部阻塞而导致液体在密闭的囊袋内蓄积。术中CBS的特点是水分离过程中突然出现的前房变浅，伴随晶状体核前移。多见于后极性白内障和眼轴长的患者。但本组患者均为核性白内障，眼轴均在正常范围内，可能与本组观察患者均为青光眼术后白内障有关，也可能是观察例数较少的原因。考虑本组患者发生CBS的危险因素有：术前存在浅前房、虹膜后粘连、前囊孔直径偏小、膨隆晶状体前表面与前囊接触面积过大，也可能与水分离时速度较快有关。因此为减少CBS的发生率应注意：术中撕囊应尽量使囊口直径在5.0～5.5 mm，必要时可在瞳孔扩张器辅助下撕囊；水分离时应稳定而缓慢的注水，同时可以在晶状体表面轻轻压迫晶状体核，把过多的液体从囊袋内挤出，减轻对后囊的压力。本组患者无一例发生后囊破裂，考虑与本组病例均非后极性白内障以及术中及时处理、谨慎操作有关。

透明角膜切口白内障超声乳化手术是青光眼滤过术后白内障患者的有效手术方法之一,该类手术为难治性白内障手术，操作难度较大，术中突发高眼压更是给手术带来了极大的困难，原因包括术中囊袋阻滞综合征和玻璃体正性压力等。在术中具体情况具体分析，针对原因进行相应处理，绝大部分患者可解除高眼压状态，顺利完成手术。

参考文献

[1] 姚克．复杂病例白内障手术学[M]．北京：北京科学技术出版社，2004：89-93.

[2] 谢立信，姚瞻，黄钰森,等.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究[J]．中华眼科杂志，2004，40(2)：90-93.

[3] Khng C，Osher RH．Surgical options in the face of positivepressure[J]．J Cataract Refract Surg，2006，32(9)：1423-1425．

[4] Chalam KV，Gupta SK,Agarwal S，et al．Sutureless limited vitrectomy for positive vitreous pressure in cataract surgery[J]．Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2005，36(6)：518-522．

[5] 李兴育，马千丽，杨新光，等.经睫状体平坦部穿刺抽吸玻璃体液在眼前节内眼术中突发玻璃体正性压力下应用[J]．中国实用眼科杂志，2013,31(6)：742-744.

[6] 喻磊，李兴育，王从毅．超声乳化术中灌注液迷流综合征表现及治疗方法的临床观察[J]．国际眼科杂志，2011，11(3)：469-470.

[7] Zhao Y, Li X, Tao A, et al. Intraocular pressure and calculated diastolic ocular perfusion pressure during three simulated steps of phacoemulsification in vivo[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009,50(6):2927-2931.

[8] Miyake K,Ota I,Ichihashi S,et al. New classification of capsular block syndrome[J].J Cataract Refract Surg,1998,24(9):1032-1034.