超脉冲CO2激光治疗耳郭脂溢性角化病16例疗效分析

童华 张菁 于金超 仇荣星 张天宇

脂溢性角化病(seborrheic keratosis，SK)又称老年斑、老年疣、基底细胞乳头状瘤，是因角质形成细胞成熟迟缓所致的良性表皮增生性肿瘤，可发生于除掌、跖以外的全身各处皮肤[1]。SK外观颜色差异大，可以表现为浅褐色或褐色斑、褐黑色或黑色疣状丘疹或隆起斑块等，表面附有油腻性鳞屑。SK的治疗方法包括手术切除、冷冻治疗、高频电针、化学剥脱以及各种激光治疗[2]。

耳郭SK患者多因瘙痒或外观受影响而就诊于耳鼻喉科。部分病程长的老年患者因瘙痒反复抓挠，导致病损出血结痂或刺激上皮组织不规则增生，引起外观不典型改变，易造成与皮肤恶性肿瘤的鉴别困难[3]。耳鼻喉科多采用手术完整切除的方法治疗该病，病损面积大时需要游离皮片或转移皮瓣修复，有一定的创面感染及皮瓣坏死风险[4]。

CO2激光治疗SK已有30余年历史，经过长期的临床验证，安全有效[5]。随着激光医疗设备不断进步，近几年新出现的超脉冲CO2激光具有更优越的性能，在SK的美容微创治疗方面取得了良好疗效[6]。耳郭具有皮肤菲薄、皮下组织少、软骨易受损伤等特点，应用超脉冲CO2激光治疗耳郭部位的SK是一种理想方法，但目前尚罕见临床总结报道。本研究回顾分析采用超脉冲CO2激光治疗的16例耳郭SK患者的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 采用回顾性研究，搜集术前临床诊断为耳郭SK、同时经术后病理确诊的16例患者作为研究对象。提取这些患者的术前、术后照片及临床数据进行统计分析。其中男性11例、女性5例；年龄54～82岁，平均65.2岁；病程6个月～3年。患者就诊时病损界限清楚，外观为棕褐色斑块状隆起或黑色结节状肿物。在患者术前检查中使用棉签轻轻擦拭病损，可见质地均匀的油腻鳞屑物脱落。病损发生部位依次为耳甲艇6例、耳甲腔5例、三角窝2例、舟状窝2例、对耳轮1例。

1.2 方法 手术使用科医人Acupulse CO2激光系统及Incisional F125手柄，2%利多卡因局部浸润麻醉。选择Superplus+Repeat模式，功率0.5 W，脉宽0.05 s，脉冲间隔0.05 s。首先沿病损边缘2 mm处气化1圈，深度至真皮浅层。显微镊提起病损一角，激光手柄与基底面呈15°连续扫描气化交界处组织，以病损完整分离为目标随时调整手柄角度、作用位置及时间。

病损切除后，调整脉冲间隔至0.3 s，其余参数不变，对创面可疑残留处点状气化处理。术毕创面外涂金霉素眼膏，每日3次，使用2周。创面采用暴露愈合法，无需加压包扎或纱布覆盖。告知患者术后创面避免接触水、局部摩擦及日晒。

每例手术均记录手术时间，以注射局部麻醉药物开始，至创面处理完毕外涂金霉素眼膏结束。手术结束后立即拍摄创面照片，并使用Image J软件计算创面面积。此后采用门诊随访与网络工具随访结合方法，观察创面愈合过程。随访时间为12个月。

2 结果

患者手术过程中无不适症状。平均手术时间为(20.00±8.28)min。手术创面面积最大为2.1 cm2，最小为0.09 cm2，平均(1.41±0.45)cm2。所有病例的手术创面均愈合良好，愈合进程中的创面表现具有共同特征。

手术后1周创面出现淡黄色渗液，继之有淡黄或白色假膜附着，创面湿润，此阶段为急性炎症期。手术后1～3周创面被红色血痂覆盖，渗液消失，创面干燥；随愈合进展，血痂脱落后见创面被粉红色、细颗粒状肉芽组织填充，此阶段为肉芽组织增生期。手术后3周～2个月可见创面肉芽组织颜色逐渐由红色变淡，表面光滑平整，表层逐渐角质上皮化，颜色、质地与周围正常皮肤接近，此阶段为组织重塑与改建期。2个月后创面均完全愈合，与周围皮肤之间无肉眼可见边界。

随访过程中未见病损残留及复发病例。创面愈合光滑平整，未见增生性瘢痕及挛缩瘢痕，耳郭形态未受到影响。随访期间所有病例未见耳郭软骨损伤。

典型病例见图1、2。

图1 A. 对耳轮SK术前；B. 对耳轮SK激光术后4 天；C. 对耳轮SK激光术后3周

图2 A. 耳甲腔SK术前；B. 耳甲腔SK激光术后即刻；C. 耳甲腔SK激光术后7个月

3 讨论

SK是一种良性疾病，手术治疗时机的选择较为宽泛。在彻底安全切除病损的前提下，患者希望术后创面具有微创、美观的愈合效果，年轻及女性患者更为关心手术后是否会遗留瘢痕的问题。本研究的16例患者创面实现完全再生愈合，结果证明超脉冲CO2激光治疗SK是一种高效、微创、效果良好的方法。常规手术切除方法的优点在于可在直视下彻底切除病损，但较大手术创面的修复是其中技术难点，也是影响手术时间、手术费用及手术成功与否的主要决定性因素。术者可通过直接缝合、游离皮片、局部转移皮瓣等多种技术完成不同大小和不同深度创面的修复，其过程中手术操作步骤比激光手术更复杂。常规手术方法所需手术时间一般为30 min～2 h，手术费用0.2～1万元，均高于激光切除手术。激光手术的特点决定了激光手术的技术操作单一，即汽化切除、凝固止血两个步骤，因此即使病损面积大或者位置深都不会明显影响手术完成。不同病例之间手术时间变动较小，通常20 min左右可以完成全部手术过程。激光手术中无需助手和耗材使用，手术费用较为固定，一般为1 000～2 000元。但常规手术治疗预后良好，极少见复发，可作为最为安全稳妥的治疗方式来选择。在术前临床诊断可疑恶性时应选择常规手术彻底切除。

表皮干细胞(epithelial stem cells，ESC)是位于表皮基底层的特异性成体干细胞，在皮肤的生长发育、创面修复再生中具有重要作用[7]。ESC在创面再生愈合中的作用已得到许多实验证明[8]。激光手术后皮肤创面可作为一种低温微热损伤创面看待，与刀片切割创面的愈合过程稍有差异。激光创面由中心向外分别为凝固区、淤滞区、充血区，其愈合过程大致分为3个阶段：炎症反应期、肉芽组织增生期、组织重塑改建期。受到创面微环境多种炎症因子刺激的ESC增殖、分化、迁移，参与修复再生过程[9]。经过这3个阶段，皮肤创面以完全再生形式或不完全再生形式修复。完全再生修复时，缺损的组织被正常种类、数量的细胞、细胞外基质、血管等按照正确的时序、空间位置修复填充，往往不出现瘢痕。不完全再生修复时，组织缺损部位被大量紊乱排列的异常胶原纤维填充，以瘢痕形式完成愈合。激光手术创面能否完全再生与ESC的功能密切相关。减少手术过程中对ESC的损伤，维护其增殖和分化潜能，有助于提高创面完全再生的成功率。

超脉冲CO2激光相对于传统CO2激光的最大优势在于激光能量的精细控制，超脉冲模式可以在0.05 s的脉宽时间内发出多个子脉冲，瞬时气化靶组织，对周围组织的热传导损伤减少，ESC得到了更好的保护。

为获得良好的创面修复效果，手术中的操作也很重要。在切割过程中，激光束应尽量平行对准病损组织与深面正常组织的交界处，避免热量损伤深面正常组织中的ESC及耳郭软骨。在进行三角窝和耳甲艇部位的手术时精细操作较为困难，容易损伤周围正常组织，因此更需耐心细致。术中意外损伤血管引起出血时，直接激光凝固止血会导致额外的组织热损伤。需先用肾上腺素棉棒轻压1～2 min减小出血速度，找到破裂血管断端，点状凝固止血3～5 s即可。此外还要合理决定治疗终点，无需为减少术后复发而反复气化深部组织。

术后创面外涂金霉素眼膏的作用：①失去正常表皮屏障的创面抵御感染能力降低，金霉素可以预防周围皮肤正常寄生微生物造成的创面感染；②眼膏中的主要辅料凡士林是疏水物质，可以起到屏障作用，减少外界污染物对创面愈合过程的干扰；③保持创面湿润，有利于巨噬细胞、中性粒细胞、成纤维细胞、ESC等各种细胞的迁移，加快修复再生过程。因此，临床工作中建议患者术后使用金霉素眼膏2～3周。

本研究中暂未发现复发病例，可能与随访时间短、病例数量偏少有关。我们将继续随访这些患者，以获取更详尽的研究资料。理论上，复发病例仍为良性病变，继续使用激光切除即可。临床中判断治疗终点靠肉眼观察病损是否切除干净，存在一定偏差。同时为取得美容愈合效果，手术中激光切除深度控制严格，可能会残留少量病损。若创面愈合过程中残留的少量病损不能被组织愈合过程中的各种炎症细胞清除，在远期可能出现疾病复发。在将来手术中可以考虑使用高倍皮肤镜观察创面情况，减少微量病损残留的发生，降低复发的可能性[10]。

参考文献

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[2] Jackson JM，Alexis A，Berman B，et al.Current understanding of seborrheic keratosis: prevalence, etiology, clinical presentation, diagnosis, and management[J].J Drugs Dermatol，2015，14(10):1119-1125.

[3] Kang WK，Jiwon C，Sunkyu L，et al. Clinical analysis of seborrheic keratoses in the ear: a retrospective study and literature review[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272:1113-1117.

[4] Jung SY，Kim MG，Boo SH，et al. Clinical analysis of auricular benign masses[J]. Korean J Audiol，2012，16(1):10-13.

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[6] 姚芹，董正邦，潘永正，等.超脉冲CO2激光治疗脂溢性角化病153例临床观察[J].中国美容医学，2011，20(8):1272-11273.

[7] Morasso MI，Tomic-Canic M. Epidermal stem cells: the cradle of epidermal determination，differentiation and wound healing[J]. Biol Cell，2005，97(3):173-183.

[8] Kirby GT，Mills SJ，Cowin AJ，et al. Stem cells for cutaneous wound healing[J].Biomed Res Int，2015，2015：285869.

[9] Janes SM，Lowell S，Hutter C. Epidermal stem cells[J]. J Pathol，2002，197(4):479-491.

[10] Ramyead S，Diaz-Cano SJ，Pozo-Garcia L. Dermoscopy of clonal seborrheic keratosis[J]. J Am Acad Dermatol，2015，73(2):e47-e49.