内镜下射频消融联合金属支架植入对不可切除胆管癌的疗效

谢炬平 梁浩 张大伟 黄镇辉 温子龙 薛平 郑强

广州医科大学附属第二医院肝胆外科（广州 510260）

胆管癌是一种具有高发病率和病死率的恶性胆道疾病，它通常表现为梗阻性黄疸，与之相关的并发症包括胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等［1］。早期胆管癌可以通过外科手术切除获得良好的疗效，但是临床上很难发现早期胆管癌，往往明确诊断时已处于中晚期，手术切除效果不佳。目前主要治疗方案是以解除胆道梗阻，改善生存质量，延长生存时间为目的。虽然经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）引流和支架植入在短期内可以达到良好的引流效果，但是并不能影响肿瘤的生长，肿瘤细胞继续增殖，导致一段时间后胆道再次发生梗阻。消融主要包括射频消融（RAF）和光动力治疗（PHD），光动力治疗虽可以通过光敏剂产生氧自由基杀伤肿瘤细胞，但是其设备昂贵、围手术期护理困难，光敏剂在一定地区使用受限等条件制约了光动力治疗在胆管癌方面的应用［2］。ERCP放置金属支架解除胆道梗阻具有创伤小、明显改善患者生存质量和内引流符合生理变化的优势。本研究对在ERCP引导下射频消融联合金属支架植入术与单纯金属支架植入术治疗胆管癌的疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年6月至2016年6月我科收治的47例不可切除胆管癌病例纳入研究，纳入标准如下：（1）患者年龄＞18岁；（2）病理确诊为胆管癌；（3）晚期胆管癌，失去外科手术机会，获得患者或家属知情同意；（4）有ERCP适应证；（5）Karnofsky评分＞30；（6）总胆红素＞ 35 μmol/L。排除标准如下：（1）患者年龄＜18岁；（2）明确的ERCP禁忌证；（3）严重的心肺肝肾功能不全。其中实验组共24例（男11例，女13例）予以行经ERCP引导射频消融联合金属支架植入术；对照组共23例（男11例、女12例）予以行经ERCP引导单纯金属支架植入术。实验组患者年龄42～91岁，平均（71.91±2.52）岁，术前总胆红素水平60 ～ 418 μmol/L，平均（160.92 ± 19.37）μmol/L。对照组患者年龄52～91岁，平均（72.2±2.24）岁，术前总胆红素水平39～343 μmol/L，平均（167.54± 24.35）μmol/L。

1.2 仪器耗材 使用OLYMPUS公司生产的十二指肠镜（TJF-260），Boston-Science公司生产的切开刀及导丝、扩张球囊、胆道金属支架，HabibTMEndo HPB射频消融导管。

1.3 治疗方法 实验组患者全麻下行ERCP，十二指肠镜下见十二指肠乳头后，使用切开刀辅助插管，导丝进入胆总管进行深插管，注入造影剂在X线透视见狭窄段。消融导管循导丝进入到胆管狭窄段，通过X线进一步准确定位到肿瘤狭窄部位，若狭窄段长度＞2.5 cm则需要由上至下分段消融。随后设置消融仪器的输出功率为10 W，输出时间为2 min。观察未见明显出血后选择性放置直径10 mm自膨式胆道金属支架于狭窄段内引流。

对照组患者全麻下行ERCP，十二指肠镜下见十二指肠乳头后，使用切开刀辅助插管，导丝进入胆总管进行深插管，注入造影剂在X线透视见狭窄段。不行消融治疗，循导丝选择性放置直径10 mm自膨式胆道金属支架于狭窄段内引流。

1.4 疗效观察和术后随访 观察实验组和对照组术后1周总胆红素（TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平，术后随访14～50个月，记录1个月内并发症发生率，12个月胆道支架通畅时间、生存时间，统计生存率，随访采取住院或门诊复查及电话随访的方式。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，通过t检验比较分析，计数资料通过χ2检验比较分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况分析 实验组24例患者均顺利完成射频消融治疗，随后根据不同狭窄长度放置长度6～10 mm不等的金属支架，手术时间58～135 min，平均（95.3 3± 4.88）min。对照组23例患者均完成金属支架植入术，手术时间32～61 min，平均（46±1.86）min，结果显示实验组手术时间明显长于对照组（P＜0.05）。

2.2 术后并发症分析 观察术后1个月内，两组患者均未出现穿孔、胆漏、迟发性出血等严重并发症，实验组患者出现腹痛、发热等胆道感染表现或出现高淀粉酶血症共4例，并发症出现率16.7%（4/24）；对照组出现腹痛、发热等胆道感染表现或出现高淀粉酶血症共有4例，并发症出现率17.4%（4/23）。两组并发症发生率，差异无统计学意义（χ2=0，P=1）。两组患者上述症状经对症治疗后好转。

2.3 手术前后肝功能指标比较 术前两组肝功能指标无统计学差异（P＞0.05），术后1周复查两组患者的ALT、AST、TBIL、ALP、GGT水平较术前均明显减低，实验组患者肝功能指标较对照组患者明显降低，差异具有统计学意义（表1，P＜0.05）。

2.4 随访状况比较 实验组的胆道支架平均通畅时间为（8.56±1.12）个月，3个月通畅率为91.7%，6个月通畅率为66.7%，12个月通畅率为25%；对照组的胆道支架平均通畅时间为（5.73±0.81）个月，3个月通畅率为87%，6个月通畅率为30.4%，12个月通畅率为8.7%，结果显示，实验组的胆道支架平均通畅时间高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。实验组患者12个月生存率为58.3%，中位生存时间为（13.88±1.45）个月，对照组患者12个月存活率21.7%，中位生存时间为（9.48±1.38）个月，实验组12个月生存率及中位生存时间高于对照组，差异具有统计意义（P＜0.05，表2）。

表1 两组患者肝功能指标比较Tab.1 Comparison of the two groups of hepatic function ±s

表1 两组患者肝功能指标比较Tab.1 Comparison of the two groups of hepatic function ±s

TBIL（μmol/L）GGT（U/L）ALP（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）组别实验组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后例数24 160.92±19.37 43.13±37.85 635.29±56.51 237.38±31.27 496.21±53.82 210.17±23.79 154.00±17.44 50.79±18.40 129.58±17.89 29.71±2.61 23 167.54±24.35 95.17±17.79 627.39±52.19 330.61±45.8 476.52±61.80 287.70±51.20 148.00±15.27 77.57±8.52 122.04±11.08 67.70±7.05

表2 两组患者临床随访状况比较Tab.2 Compares two groups of clinical status of the patient follow-up ±s

表2 两组患者临床随访状况比较Tab.2 Compares two groups of clinical status of the patient follow-up ±s

组别实验组对照组P值例数24 23胆道通畅时间（月）8.56±1.12 5.73±0.81 0.046中位生存时间（月）13.88±1.45 9.48±1.38 0.033 12个月生存率［例（%）］14/24（58.3）5/23（21.7）0.011

3 讨论

恶性胆道肿瘤在临床诊疗中不仅发现困难，而且治疗效果和预后均欠佳，往往发现时已处于中晚期，研究［3］表明姑息性治疗的中位生存时间为2～6个月，即使采用多种治疗方法5年生存率仅为10%［4］。临床治疗中恶性胆道疾病患者有相当一部分不是死于肿瘤严重消耗，多器官功能衰竭，而是因为胆道被肿瘤压迫引起肝功能衰竭引起。虽然经十二指肠镜支架植入术能较好地解除胆道梗阻并提高患者的生存质量，但是肿瘤组织迅速生长压迫支架容易导致胆道再次梗阻。

射频消融用在抑制肿瘤细胞生长的效果已经得到学术界的公认。它主要通过热传导使靶向肿瘤组织发生变性坏死并切断肿瘤的血供进而抑制肿瘤生长。虽然射频消融在实体肿瘤治疗中已经有明确的效果，但是在胆管腔内的肿瘤治疗上应用较少的主要原因是一部分学者担心射频消融后使管壁发生坏死造成胆漏或胆道狭窄的严重并发症［5］。ZACHAROULIS 等［6］进行动物实验，结果显示射频消融功率在5～10 W、消融时间在2 min是安全的。本研究实验组共有24例患者均在ERCP操作引导下行10 W、2 min，分段射频消融和胆道金属支架植入术。对照组23例患者均在ERCP引导完成金属支架植入术。两组病例在治疗后胆道梗阻均得到明显改善，狭窄段通过金属支架膨胀作用扩张。术后1周实验组的肝功能恢复指标均明显低于对照组。研究证明在不可切除胆管癌治疗经ERCP引导下射频消融联合支架植入术的效果显著优于单纯金属支架植入术。

文献报道射频消融治疗胆管癌术后并发症主要包括出血、胆漏、穿孔、高淀粉酶血症及腹痛发热等［7］。本研究实验组24例患者术后未见出血、胆漏等严重并发症，仅有4例出现高淀粉酶血症或腹痛发热，与对照组并发症出现率无明显差异，两组患者经对症治疗后均好转，复查生化指标正常。DOLAK等［8］报道，射频消融术后出现迟发出血可通过放置自膨式胆道金属支架达到压迫止血效果。因此在射频消融联合金属支架植入术不仅可以改善胆道通畅情况，同时可达到预防胆道迟发出血的作用。

胆管癌患者经ERCP治疗后短期胆道引流效果良好，术后肝功能指标均较术前明显好转，但随着肿瘤组织迅速生长，临床治疗中必须面临一个难题——胆道再狭窄。射频消融术在改善胆道再狭窄情况是否有显著效果？ALIS等［9］对10例恶性胆道梗阻进行经十二指肠镜进行射频消融联合胆道金属支架植入术，中位支架通畅时间为9（6～15）个月，明显延长支架通畅时间［10］。虽然射频消融术已作为不可手术切除的晚期胆管癌患者的重要治疗措施，但目前尚缺乏对于射频消融术后长期随访的报道。KALLIS等［11］报道经ERCP下射频消融联合金属支架治疗恶性胆道肿瘤的中位生存期226（140～526）d，较单纯金属支架植入术的中位生存期123.5 d（44～328）d明显延长，差异具有统计学意义（P=0.010）。ZHENG等［12］报道对263例恶性胆道梗阻经内镜下行射频消融术后，平均生存时间为9.62个月，3个月存活率为79%。本研究结果显示实验组支架平均通畅时间和平均生存时间均明显较对照组延长，实验组半年及一年存活率显著提高。

由此可见，内镜下射频消融联合金属支架植入术治疗晚期胆管癌具有创伤小、肝功能恢复快、生活质量明显提高、并发症少、对肿瘤组织具有直接杀死作用的优势，本研究表明经ERCP引导下射频消融联合支架植入术可有效改善胆道梗阻，明显延长胆道支架通畅时间和生存时间。作为一种新型治疗技术，有望为晚期胆管癌患者提供安全有效的治疗方法。

参考文献

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［11］KALLIS Y，PHILLIPS N，STEEL A，et al.，Analysis of endoscopic radiofrequency ablation of biliary malignant strictures in pancreatic cancer suggests potential survival benefit［J］.Dig Dis Sci，2015，60（11）：3449-3455.

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