带胸大肌蒂锁骨膜瓣移植治疗锁骨骨折不愈合的临床研究

孙强，王洪勋，董新利

(大连大学附属中山医院创伤手外科，辽宁 大连 116000)

锁骨骨折是临床常见的骨折，随着医疗技术的发展，切开复位内固定术可以避免锁骨骨折畸形愈合，但我们也应该同时看到，切开复位的同时亦增加了术后骨折不愈合的概率[1]。根据相关文献报道，锁骨骨折术后的不愈合率可达到1.8%～3.1%[2-3]。锁骨骨折术后骨不愈合、钢板断裂需二次手术治疗，手术难度较大。本文回顾2013年2月至2016年2月我院创伤骨科收治的锁骨骨折内固定术后钢板断裂、骨折不愈合的患者24例，均采用锁定加压钢板联合带血管蒂的胸大肌锁骨膜瓣移植治疗，取得了良好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 锁骨骨折术后骨不愈合、钢板螺钉断裂患者共24例，其中男性13例，女性11例；年龄22～73岁，平均年龄48岁。病程最短10个月，最长22个月，平均15个月。所有患者X线片检查均有不同程度的骨折端硬化或分离、骨折端骨质吸收缺损、骨折线清晰、骨髓髓腔封闭等现象。

1.2 术前准备 所有患者入院后完善术前相关检查，无明显手术禁忌证，术区常规备皮。

1.3 手术方法 在臂丛麻醉或气管插管静脉复合全身麻醉下，患者取仰卧位，患侧肩部垫高，尽量由原切口进入。取出失效的内固定装置，显露锁骨骨折断端，彻底清除骨折断端纤维增生组织，切除部分硬化骨质，打通锁骨骨髓腔。锁定加压钢板长度应足够，为避免影响骨折愈合，在骨折线周围1.0～1.5 cm内不上螺钉固定。在钢板固定时应注意尽量解剖复位。骨折两端至少用3枚锁定螺钉固定，骨折端骨质缺损处取患者自体髂骨并植骨，复位固定满意后将带血管蒂的胸大肌锁骨膜瓣移植覆盖于骨折断端表面，维持适当的张力并保证血运后与周边软组织缝合，逐层缝合伤口。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素，患肢悬吊固定，切口3～5 d换药1次，术后视切口愈合情况12～14 d全部拆线。术后患肢三角巾悬吊固定2周，2周后再无疼痛状态下行肩关节被动功能锻炼，术后4～6 d后证实有骨痂形成后开始肩关节主动功能锻炼。

2 结 果

24例骨折不愈合患者均获得5～17个月随访，平均12.5个月。随访期间无一例患者发生切口感染及骨髓炎。患者骨折愈合时间为3～12个月，平均6.5个月。患者全部达到骨性愈合，患肢无明显疼痛及功能障碍。末次随访时对患者的临床疗效评价采用Constant评分标准评定，术后评分均在95分以上。

典型病例为一67岁男性患者，锁骨骨折术后3个月，再发锁骨骨折并钢板螺钉断裂，诊断为锁骨骨折不愈合。完善术前相关检查后，术中取除断裂的钢板螺钉并应用锁定加压钢板联合带血管蒂的胸大肌锁骨膜瓣移植治疗。应用锁定加压钢板联合带血管蒂的胸大肌锁骨膜瓣移植治疗术后4个月，复查X线片见锁骨骨折线消失，骨性愈合。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

图1 锁骨骨折术后X线片示钢板螺钉断裂 图2 术中带血管蒂的胸大肌锁骨膜瓣移植大体照 图3 术后4个月复查X线片示锁骨骨折线消失，骨性愈合

传统观点认为大部分的锁骨骨折应保守治疗，因此骨膜破坏较小，骨折端有良好的血运，其骨折不愈合概率小于1%[4]。随着手术技术改进和内固定装置改良，术后并发症逐渐减少，越来越多的患者接受手术治疗，虽然畸形愈合的概率大大减少，但由于术中不恰当的内固定选择及骨折断端骨膜剥离过多，术后出现骨折不愈合的概率也随之提高。

锁骨骨折术后不愈合主要的临床表现有疼痛、肩关节活动受限，最后的结局必然是钢板断裂。导致锁骨骨折不愈合的因素很多，主要包括全身及局部因素两大类。全身因素包括吸烟[5]、女性[6]等，局部因素主要表现在粉碎性骨折、不恰当的内固定装置、术中骨膜剥离过多导致血运严重破坏等，复位固定游离骨片，使用钢丝或缝线进行环绕锁骨的捆绑固定，这使得锁骨骨折断端血运进一步受到破坏，骨折愈合能力明显下降，造成骨折不愈合[7]。

我科采用锁定钢板联合带血管蒂的胸大肌锁骨膜瓣移植治疗锁骨骨折不愈合，主要优点表现在以下方面：Reed等[8]研究认为，骨折不愈合的主要原因是血供不足，锁骨部骨膜瓣血供丰富，可提供骨折端血供，减少骨折端缺血坏死。骨膜中含有成骨干细胞及成骨细胞，有很强的骨再生能力，从而能加快骨折愈合，且骨膜瓣缝合后还能防止植入的自体骨移位等情况发生[9]。自体髂骨是活骨，其中含有丰富的成骨因子，可进一步促进骨折断端骨痂形成，从而促进骨愈合。锁定加压钢板可以防止骨折断端微动及移位，且锁定钢板与骨面为点状接触，对外骨膜的血运破坏较小。

本文通过锁定钢板联合带血管蒂的胸大肌锁骨膜瓣移植及自体骨移植治疗锁骨骨折不愈合，术后所有患者均达到骨性愈合标准，且术后患者肩关节活动度良好。因此，锁定钢板联合带血管蒂的胸大肌锁骨膜瓣移植及自体骨移植治疗锁骨骨折不愈合取得了良好的临床效果，是值得临床推广的手术方式。

参考文献：

[1]蒋玮，祝晓忠.锁骨近端骨折治疗的研究进展[J].中国骨与关节杂志，2015，4(2)：139-142.

[2]McKee RC，Whelan DB，Schemitsch EH，et al.Operative versus nono-perative care of displaced midshaft clavicular fractures：a meta-analysis of randomized clinical trials[J].J Bone Joint Surg(Am)，2012，94( 8)：675-684.

[3]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：65.

[4]罗涛，陈雨，华筠毅，等.老年性锁骨中段骨折保守治疗与手术的疗效分析[J].中国骨与关节杂志，2015，4(7)：518-521.

[5]Clement ND，Goudie EB，Brooksbank AJ，et al.Smoking status andthe disabilities of the arm shoulder and hand score are early predictors of symptomatic nonunion of displaced midshaft fractures of the clavicle[J].Bone Joint J，2016，98(1)：125-130.

[6]Leroux T，Wasserstein D，Henry P，et al.Rate of and risk factors for reoperations after open reduction and internal fixation of midshaft clavicle fractures：a population-based study in ontario，canada[J].J Bone Joint Surg(Am)，2014，96(13)：1119-1125.

[7]王锐.锁骨骨折钢板内固定失败13例原因分析[J].基层医学论坛，2015，19(3)：289-290.

[8]Reed AA，Joyner CJ，Brownlow HC，et al.Humanatrophic fracture non-unions are not avascular[J].J Orthop Res，2002，20(3)：593-599.

[9]孙强，梁庆晨，郑加法，等.带胸大肌蒂锁骨膜瓣转位治疗锁骨骨折不愈合的解剖学研究[J].实用骨科杂志，2012，18(1)：30-31；96.