新疆某骨科医院手术患者静脉血栓栓塞发生的高危因素探讨及预警模式研究

梁玲玲，李璐兵，帕尔哈提·瓦哈甫，吴巧云，闫春燕，张欢，赵亚琼，王成伟

(新疆医科大学第六附属医院骨病矫形外科，新疆 乌鲁木齐 830002)

静脉血栓栓塞(vellous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PE)，其发生率在急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是常见的第三大血管疾病[1]，是骨科手术十分常见的并发症，其中髋部骨折手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一[2]。然而过度使用抗凝等预防措施会影响患者的伤口愈合，因此对骨科手术患者提前进行VTE风险判定是十分必要的[3-4]。新疆城区与农牧地区有着极为不同的生活习惯，随着生物-环境-社会医学模式的形成，发现当地特色的危险行为模式，并建立适合本地人群的预警模型，可为当地的疾病早期控制提供参考资料。因此，本研究收集相关资料，建立了骨科手术患者VTE发生的预警机制，现将研究汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2016年12月在新疆某骨科医院住院并行手术的骨盆髋臼及下肢骨折的356例患者作为研究对象。其中男160例，女196例，其中骨盆骨折98例，髋部骨折147例，股骨干骨折111例。骨科手术后随访2个月，以是否出现VTE分为病例组(出现VTE)176例、对照组(未出现VTE)180例。

1.2 样本含量 参考病例-对照样本含量估计公式进行估算。病例组与对照组按1︰1设置，检验水准设为0.05，检验功效设为0.8。按照预调查城区、与农牧区暴露比例P1=0.80，P0=0.50，用如下计算公式计算得到最小样本量n0=n1=98；考虑到检验效能，扩大样本量至1.5倍，即n0=n1=147例。

1.3 VET诊断标准 主要依照临床表现进行判定，根据不同的临床表现，静脉血栓栓塞可分为PE和DVT，根据栓塞的部位、栓子的大小、栓塞程度的不同，临床表现也多种多样，但都缺乏特异性，从无症状到血流动力学改变，甚至发生猝死。第一种：PE临床上常见的症状有：a)不明原因的呼吸困难、气促，活动后加重，是PE最常见的症状；b)胸痛，可表现为胸膜炎样胸痛或心绞痛样胸痛；c)晕厥，部分PE病例以该症状为唯一或首发症状；d)咯血，常为小量咯血，少数可出现大咯血；e)咳嗽、心悸、烦躁不安、甚至濒死感等。临床上不足30%的病例可出现“肺梗死三联征”，即同时有呼吸困难、胸痛、咯血。第二种：DVT多发生于下肢，以膝部以上髂静脉、股静脉、腘静脉等为主，主要表现为：a)患肢肿胀、周径增粗，大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15 cm、髌骨下缘以下10 cm处，双侧相差>1 cm即考虑有临床意义；b)疼痛或者压痛；c)皮肤色素沉着；d)行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。需注意的是50%以上的下肢DVT患者无自觉症状及明显体征。

纳入标准：a)年龄≥18岁；b)骨盆髋臼骨折或下肢骨折，拟接受手术治疗；c)住院时间>48 h；d)愿意配合随访；e)知情同意。排除标准：a)骨折时间>2周的陈旧性骨折及手术前发生血栓者；b)下肢骨折为足部骨折者；c)因各种原因未行手术治疗者；d)既往有认知障碍或精神疾病史者；e)治疗依从性较差者。剔除标准：中途退出的患者。

1.4 研究方法 本研究为病例对照研究，收集两组患者基线资料、临床资料、手术资料，使用单因素分析、多因素分析方法找出影响骨科患者发生VTE的高危因素(OR值大于1，且95%CI下限大于1，差异有统计学意义)，通过多因素OR值大小建立评分权重系数，建立风险预警模型。使用ROC曲线，找出最佳的风险识别点，并验证此识别点的信度和效度。

1.5 资料收集 通过医院信息管理系统(health information system，HIS)收集患者一般资料：性别、民族、出生日期、身高、体重、居住地、职业、文化水平、婚姻状况等；患者临床资料：既往病史、家族遗传史、慢性病史、入院日期、出院日期、体格检查、骨折部位及分型、美国麻醉医师协会评分(American society for aesthetics，ASA)、麻醉方式、骨折复位方式、骨折固定方式、是否使用止血带及止血带阻断时间、术中液体出入情况、输血情况、是否术中使用止血药物、以及是否使用预防性抗凝药物等。

1.6 质量控制 本次研究所有数据由专人收集，数据收集过程中有疑问、具体数据不详时，按缺失数据处理。数据整理、数据统计时咨询新疆医科大学流行病统计教研室相关专业人员进行指导处理。

2 结 果

2.1 病例对照组风险单因素分析 此次研究结果显示，相对于汉族而言，维吾尔族、哈萨克族为骨科术后VTE发生的高危因素(OR分别为1.844，3.569)；相对于城区而言，农村居民为骨科手术后VTE发生的高危因素(OR=6.083)；相对于小学文化而言，初中、高中、大学及以上文化程度为骨科术后VTE发生的保护因素(OR分别为0.774，0.154，0.319)；术中输液、输血为术后VTE发生高危因素(OR分别为1.642，3.833)；止血药物的应用为术后VTE发生的高危因素(OR=3.884)；预防性溶栓药物的应用为骨科术后VTE发生的保护因素(OR=0.266)。详细资料见表1。

2.2 病例组与对照组年龄、身高、体重与BMI对比 本次研究数据显示，病例组的平均年龄、体重、BMI均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组在身高上差异无明显统计学意义(P>0.05)，详细资料见表2。

2.3 病例对照组风险多因素分析 根据单因素分析结果，以是否发病作为因变量(Y：0=未发生VTE，1=发生VTE)；以民族[X1：0=汉族，1=维哈以及其它少数民族(取值时考虑新疆各少数民族在生活习惯上相似)]、居住地(X2：0=城区，1=农村)、文化水平(X3：0=初中及以下；1=高中及以上)、术中输液(X4：0=无，1=有)、术中输血(X5：0=无，1=有)、止血药物的应用(X6：0=无，1=有)、预防性抗凝药物的应用(X7：0=无，1=有)、年龄[X8：0=50岁以下；1=50岁及以上(取值在中位数取整确定)]、体重[X9：0=58kg以下；1=58 kg及以上(取值在中位数取整确定)]、BMI[X10：0=20 kg/m2以下；1=20 kg/m2及以上(取值在中位数取整确定)]作为自变量，进行logistic二分类回归分析。

表1 影响骨科手术患者VTE发生的高危因素的单因素分析

此次研究结果显示，骨科手术患者VTE发生的高危因素有：居住地为农村、术中有输血、有止血药物的应用、BMI大于20 kg/m2(取值在中位数取整确定)、年龄大于50岁、体重大于58 kg、术中有输液者。保护性因素有患者学历为高中及以上、有预防性溶栓药物应用。详细资料见表3。

2.4 预警机制的建立及评分标准 根据2.3的结果，对各因素的OR值进行取整作为评分标准，保护因素作危险因素转换。得到如表4的预警机制，该模式共计评分30分。

表2 病例组与对照组年龄、身高、体重与BMI对比

表3 影响骨科手术患者VTE发生的多因素分析

表4 预警机制的建立及评分标准

2.5 ROC曲线 以2.4得到的预警模型判定VTE发生的ROC曲线，曲线下面积为0.891(95%CI为0.859～0.924)，与零假设曲线下面积0.5之间差异有统计学意义。提示可以使用预警模型判定VTE发生与否(见图1)。进一步查询ROC曲线的界值表发现，当风险评估截断值取16.5时模型预警的敏感度与特异度最高，分别为0.9、0.8(见表5)。

3 讨 论

VTE发生的高危因素一直是临床上研究的重点，骨科手术后VTE高发是骨科预后差的重要因素[5]。为预防VTE发生，在临床上常常以预防性应用抗凝药物，但过度应用会影响患者的康复。随着循证医学的发展，用临床数据进行统计分析发现内部规律，更好地为临床服务[6]。因此本研究通过对新疆某骨科医院临床数据的进一步分析，发现骨科手术后患者发生VTE的高危因素，建立预警模型，再通过数据验证预警机制的有效性，为后期临床应用提供参考数据。

图1 以预警模型判定VTE发生的ROC曲线

预警评分截断取值敏感度特异度敏感度与特异度之和0．01．00．01．001．01．00．01．032．51．00．01．043．51．00．01．044．51．00．11．085．51．00．11．126．51．00．21．197．51．00．21．228．51．00．31．289．51．00．41．3410．51．00．41．3911．51．00．41．4312．51．00．51．4913．50．90．61．5514．50．90．71．6015．50．90．71．6016．50．90．81．6217．50．80．81．6118．50．70．91．5719．50．60．91．5420．50．50．91．4721．50．41．01．4022．50．41．01．3523．50．31．01．3024．50．21．01．2325．50．21．01．1626．50．11．01．1127．50．11．01．0729．00．01．01．0330．00．01．01．00

3.1 发生VTE的影响因素 本次研究结果显示出骨科术后患者发生VTE与患者的年龄是否大于50岁、体重是否大于58 kg、BMI是否高于20 kg/m2有关，此结果显示，即年龄越大、体重越高者其发生VTE的风险越高，由于年龄增加，血管壁的弹性降低，更容易将小血栓发展为大血栓[7-8]；高体重、高BMI指数者提示血管粥样硬化、血液黏度增加，自然增加血栓发生的概率[9]。过往研究证实[10]，高龄、高体重以及高BMI者更容发生血栓、脑梗、肺栓塞等疾病。此次研究结果显示，居住于农村的患者相对于居住于城市的患者而言是骨科术后发生VTE的高危因素，此结果与其它研究结果不一致[11]。原因主要为，在新疆农牧区，主要以维吾尔族、哈萨克族等少数民族为主，其生活习惯中常常以肉食为主，因此增加了骨科术后VTE发生的风险。此次研究结果中的低学历为骨科术后发生VTE的高危因素，笔者认为与低学历、农村居民的术后护理条件差有关；同时，此次研究的对象整体肥胖的比例并不高，平均BMI在20 kg/m2左右。血栓发生与否与治疗密切相关，与是否提前预防也相关，此研究结果与过往的文献研究结果一致[12]。外来输血、输液增加栓塞风险的原因是外来物质对机体的高凝状态有促进作用，同时止血药物的应用增加了机体的高凝状态，因此更容易导致VTE的发生。抗凝药物的应用可以降低机体的高凝状态，从而减少机体的血栓形成概率。

3.2 预警模型建立与验证 通过对高危因素的有效分析，根据不同的风险级别、风险大小赋予不同的评分权重，形成一套适合本地区、本病种的独特评级体系。该风险预警机制的验证使用了ROC曲线，根据是否发生VTE为判别目标，最终显示出该预警机制的有效性、高灵敏性、高特异度。此结果显示，风险评分高于16.5分的患者，应评为VTE发生的高危者，及时监测血液高凝状态、血栓形成状态，提前进行药物及物理预防，减少VTE发生的概率，将预防前置，达到提高预后的作用。过往也有研究[13-14]将自定的风险模型应用于不同病种的VTE发生预警，取得较好的效果。

此次研究属于单中心研究，数据的推广范围有限。后期可以基于此研究思路，扩大为多中心研究，联合调查，从而验证模型在当地预测的准确性。综上所述，本次研究对新疆地区骨科专科医院手术患者VTE发生的高危因素进行分析，并利用分析得到的高危因素及水平建立了风险预警机制，发现处在新疆农牧区、学历等因素在VTE高危发生中的不同，建立适合当地特点的预警模型，本次研究建立的风险预警机制可以在本院临床上加以应用，以减少VTE的发生概率，提高预后。

参考文献：

[1]Heit JA.Epidemiology of venous thromboembolism[J].Nat Rev Cardiol，2015，12(8)：464-474.

[2]陈光，李靖年.准确理解和掌握《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[J].医学与哲学，2016，37(16)：1-3.

[3]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2016，37(2)：65-71.

[4]梁映.深静脉血栓形成危险因素及预防护理的进展[J].实用骨科杂志，2014，20(3)：286-288.

[5]Behravesh S，Hoang P，Nanda A，et al.Pathogenesis of thromboembolism and endovascular management[J].Thrombosis，2017(6)：1-13.

[6]马信龙，张建敏，马剑雄，等.骨科大手术后静脉血栓栓塞症的研究进展[J].中华骨科杂志，2016，36(15)：995-1001.

[7]Horvei LD，Braekkan SK，Mathiesen EB，et al.Obesity measures and risk of venous thromboembolism and myocardial infarction[J].Eur J Epidemiol，2014，29(11)：821-830.

[8]Schmidt M，Botker HE，Pedersen L，et al.Adult height and risk of ischemic heart disease，atrial fibrillation，stroke，venous thromboembolism，and premature death：a population based 36-year follow-up study[J].Eur J Epidemiol，2014，29(2)：111-118.

[9]Randhawa NK，Tan EK，Sabnis MA.Effect of using population-specific body mass index cutoff points in the risk assessment of pregnant Asian women for venous thromboembolism[J].Singapore Med J，2013，54(8)：437-440.

[10]Pillai P，Bonny AE，O'Brien SH.Contraception-related venous thromboembolism in a pediatric institution[J].J Pediatr Adolesc Gynecol，2013，26(3)：186-188.

[11]张成欢，刘云.骨科手术患者相关血栓形成风险评估的研究进展[J].医学研究生学报，2015，28(4)：445-448.

[12]刘成媛，刘晓涵，陈曦，等.住院患者静脉血栓栓塞症危险因素的病例对照研究[J].中华现代护理杂志，2016，22(24)：3434-3437.

[13]王东海，邢文华，祝勇，等.成人脊柱术后下肢深静脉血栓形成的防治对策[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：416-421.

[14]Vinogradova Y，Coupland C，Hippisley-Cox J.Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism：nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases[J].BMJ，2015( 350)：2135.