辽西地区不同医疗保险对急性ST段抬高型心肌梗死治疗和短期预后的影响分析

王永，栾波，段娜，于国宁，李佳进，何信用，李睿，尹兰英，高雨竹，李昂，侯爱洁

急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的危重类型，病死率及致残率较高，严重威胁人类的健康，已成为世界性的公共卫生问题。《中国心血管病报告2016》指出2015年农村、城市心血管病（CVD）分别占死因的45.01%和42.61%，居各种死亡原因之首[1]。China Peace研究提示2001～2011年我国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治依旧显著延迟，错失了再灌注治疗的机会[2,3]。在我国80%以上的心肌梗死为STEMI[4]，因此缩短缺血时间，提高再灌注比例可以降低短期及长期死亡率，改善预后[5]。

2009年4月中国启动新一轮的医改，旨在探索一条政府与市场相结合的中间道路[6]，中国政府致力于扩大医疗保险的覆盖范围[7]。目前中国的医疗保险主要包括城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和新农村合作医疗，覆盖范围由2003年的29.7%扩大至2011年的95%[8]。但这3种保险方案在不同地区、不同人群中有很大的差异，且报销比例和资金来源也不尽相同[9]。目前，不同医疗保险制度对STEMI的诊治及预后影响尚不清楚，本研究探讨了不同医疗保险制度对辽西地区STEMI患者救治情况和短期预后的影响，为医疗决策部门提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性的研究设计，连续入选2014年1月～2016年12月因胸痛就诊于辽西地区的STEMI患者。将设计好的病例报告表发放至当地医院，并对当地医院医生进行培训，由医生填表，我中心进行质量控制。所有患者均签署知情同意书。纳入阜新市中心医院、北票市中心医院住院治疗且出院诊断为STEMI的患者635例，对病例进行质控，除外39例非STEMI患者、10例病历资料不全者和15例拒绝参加者，最终入选571例STEMI患者（图1）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①STEMI诊断标准参考《2017ESC STEMI患者管理指南》：典型胸痛持续30 min以上，异常升高且两支不对称的T波或ST段至少在连续的2个胸前导联抬高2 mm以上，或者ST段至少在连续的2个肢体导联抬高1 mm以上（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联），且存在动态演变；或者新发的束支传导阻滞；有心肌损伤的证据（定义为肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值）[10]；②资料完整者。

排除标准：资料不全；不同意参加研究者；经我中心质量控制诊断非STEMI的患者。

1.3 记录MACE情况 记录住院和出院后1个月内主要不良心血管事件（MACE），定义为心源性死亡、再发心肌梗死和靶血管再次血运重建。

1.4 信息采集 通过发放的表格，详细记录患者的一般情况、发病情况、具体的药物治疗情况（二级预防用药）、溶栓及PCI的相关情况。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件处理所有的数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK法。计数资料采用例数/百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者一般情况 本研究共纳入571例辽西地区STEMI患者，总体静脉溶栓比例为1.3%，PCI的比例为14.4%，患者平均住院费用（13 313.3±4274.5）元，住院期间MACE为12.6%，出院后1个月内规律使用二级预防用药为53.6%，出院后1个月内MACE发生率为11.0%。

2.2 不同医疗保险患者情况比较 农村医疗合作、居民医保、职工医保以及自费的患者出院1个月内规律用药的比例分别为43.8%、54.0%、67.4%、46.5%，接受PCI的比例分别为10.7%、19.7%、15.2%以及7.9%。四组住院总费用分别为（12 908.3±3859.3）元、（13 328.7±4392.4）元、（16 987.3±4972.6）元、（10 028.7±3873.8）元，职工医保高于其他三组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

3 讨论

心血管病的死亡率居所有疾病的首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，特别是农村，心血管病死亡率持续高于城市水平[10]。目前医疗条件下，不同医疗保险是否影响STEMI的治疗和预后仍不清楚。本研究分析了城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新农村合作医疗和自费对辽西地区STEMI患者的治疗及预后情况。研究发现辽西地区STEMI患者总体再灌注治疗比例极低，出院后规范的二级预防用药比例极低，这与既往的研究相似[11]。自费及新农合的患者再灌注治疗比例及出院后规律用药的比例也较低。

表1 不同医疗保险患者诊治与预后情况（n，%）

本研究为前瞻性队列研究，结果发现辽西地区STEMI患者居民医保组PCI治疗比例显著高于其余3组，职工医保组出院后1个月规律用药比例和住院费用显著高于其余3组，这与国内学者研究相一致[12]。分析原因可能与不同的医疗保险覆盖的人群不同，在报销比例方面也存在巨大差异有关。报销比例一般职工医保为70%～85%，居民医保为50%～70%。另外，职工医保在医疗环境的选择上也较多。其次，参加职工医保的工作人员通常工作稳定，收入较高，对医疗费用有一定的支付能力。新农村医疗合作于2006年正式启动，到2014年，新农合覆盖了7.36亿农村人口，占农村人口的98.9%[13]。但报销比例较低（2011年住院治疗的报销率为44%），农民收入较低，自费比例大且费用负担较重，所以新农合的STEMI患者PCI治疗比例较低，出院后1个月内MACE发生率较高，并且规律用药的比例极低。此外，在决定是否接受治疗时，新农合的患者往往会优先考虑医疗费用，这可能会导致治疗延误，最终影响患者的预后。

不同医疗保险STEMI患者治疗情况及短期预后情况不尽相同，尽管目前我国医疗保险以实现广泛的覆盖，但是不同医疗保险间的报销比例、药品和医疗服务项目、可就诊医院、覆盖人群均不尽相同，甚至存在较大差异，显著影响患者的救治。因此，加大医疗体制改革，缩小不同医疗保险的差异，对STEMI的救治起到积极的作用。

参 考 文 献

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[3]蒋立新. China PEACE研究的启示——我国迫切需要进行心肌梗死等重大疾病的医疗质量改善研究[J]. 中国循环杂志,2014,29(6):401-3.

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