参附注射液辅助治疗心肌梗死伴心力衰竭临床疗效的Meta分析

2018-05-24朱玉菡沈晓旭韩晴晴赵静

中国循证心血管医学杂志 2018年4期

朱玉菡，沈晓旭，韩晴晴，赵静

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要病因以冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）为首[1,2]。随着近年来我国冠心病和心力衰竭的发病率和死亡率逐年增高，心肌梗死伴心力衰竭也成为危害国民健康的主要疾病之一。目前临床治疗上主要以西药治疗为主[3]，但中医药在心血管疾病中的疗效不容忽视。既往荟萃分析结果显示参附注射液可以显著改善心力衰竭患者的临床预后[4]，但参附注射液对心肌梗死伴心力衰竭患者的临床疗效尚不明确。本研究通过检索国内外关于参附注射液对心肌梗死伴心力衰竭的临床疗效的随机对照研究，系统评价参附注射液对心肌梗死伴心力衰竭的临床疗效及安全性，为临床心肌梗死伴心力衰竭的中西医结合治疗提供更可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象心肌梗死伴心力衰竭的患者。

1.1.3 干预措施试验组：参附注射液联合西医常规治疗；对照组：西医常规治疗。

1.1.4 结局指标临床有效率、院内死亡率、左室射血分数、心输出量、脑钠肽（BNP）水平。

1.1.5 排除标准 ①重复发表的文献；②个案报告、综述、会议论文、文摘；③资料数据错误或不全，联系作者无果的研究；④非中、英文文献。

1.2 文献策略计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方（WanFang Data）、维普（VIP）、中国知网（CNKI）数据库，检索时间均从建库至2017年8月。检索采用MeSH主题词和自由词相结合的方式检索。英文检索词包括“shenfu injection”、“myocardial infarction”、“heart failure”、“randomized”等；中文检索词包括“参附注射液”、“心肌梗死”、“心力衰竭”、“随机对照”等。例如PubMed 检索策略：（shenfu injection） AND（myocardial infarction） AND （heart failure）AND （randomized）。

1.3 文献筛选、资料提取及偏倚风险评价 2次独立筛选文献后，提取资料并进行纳入研究的偏倚风险评估。如遇分歧，则讨论解决或经由第三方面协助解决。缺乏资料尽量与原作者联系并予以补充。进行文献筛选时先剔除重复文献，而后阅读文题与摘要，排除病例报告、综述和明显不相关的文献，再进一步阅读全文，排除非RCT和数据不全的文献，最后确定纳入的文献。进行资料提取时采用自制的Excel表格提取，主要提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表时间、国家等；②研究设计类型及质量评价的主要因素；③试验组与对照组患者基本特征，例如患者年龄、纳入例数、干预措施、随访时间等；④结局指标和结果测量数据。纳入的随机对照试验采用改良Jadad量表进行质量评价，总分为7分，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究[5]。

1.4 统计分析采用Stata 12.0统计软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度（RR）及95%可信区间（CI）表示；连续性变量采用均数差（MD）及95%CI表示。纳入研究的异质性检验采用χ2检验，同时结合I2定量判断异质性大小，若P＞0.1、I2＜50%，可认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；如果P≤0.1、I2≥50%，可认为多个同类研究具有异质性，则进一步分析异质性来源，并进行敏感性分析，除外明显临床异质性后采用随机效应模型进行Meta分析。发表偏倚采用Egger检验和漏斗图表示。Meta分析的检验水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果初检出相关文献270篇，经逐层筛选后，最终纳入25个RCT[6-30]，均为中文文献，共1823例患者，其中参附注射液治疗组931例，对照组892例。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征本研究共纳入25个随机对照研究[6-30]，发表年份为2001～2017年。单个研究样本量最大128例，最小45例。随访时间最短5 d，最长30 d。Jadad评分最低为3分，最高4分，具体见表1。

图1 文献筛选流程图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床有效率共纳入20个RCT，1437例患者。异质性检验结果示：P=0.017，I2=44.7%；采用固定效应模型Meta分析示：参附注射液组临床有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（RR=1.38，95%CI：1.29～1.47，P＜0.0001）（图2）。

2.3.2 院内死亡率共纳入7个RCT，536例患者。异质性检验结果示：P=0.442，I2=0%；采用固定效应模型Meta分析示：参附注射液组院内死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（RR=0.60，95%CI：0.47～0.78，P＜0.0001）（图3）。

2.3.3 左室射血分数共纳入17个RCT，1141例患者。异质性检验结果示：P＜0.0001，I2=91.6%；采用随机效应模型Meta分析结果示：参附注射液组左室射血分数显著高于对照组，差异有统计学意义（RR=6.91，95%CI：4.89～8.94，P＜0.0001）（图4）。

表1 纳入研究的基本特征（参附注射液治疗组/对照组）

图2 参附注射液治疗组与对照组比较的临床有效率森林图

图3 参附注射液治疗组与对照组比较的院内死亡率森林图

2.3.4 心输出量共纳入7个RCT，425例患者。异质性检验结果示：P＜0.0001，I2=93%；采用随机效应模型Meta分析示：参附注射液组心输出量显著高于对照组，差异有统计学意义（RR=0.84，95%CI：0.57～1.11，P＜0.0001）（图5）。

2.3.5 BNP水平共纳入11个RCT，863例患者。异质性检验结果示：P＜0.0001，I2=99.6%；采用随机效应模型Meta分析示：参附注射液组BNP水平显著低于对照组，差异有统计学意义（RR=-344.20，95%CI：-435.93～-252.47，P＜0.0001）（图6）。

2.4 敏感性分析本篇荟萃分析进行敏感性分析，剔除随访时间较短的研究（随访时间＜10 d），对剩余研究重新进行Meta分析，结果显示合并效应量并未发生明显变化。

2.5 发表偏倚采用Egger检验对纳入研究进行发表性偏倚检验，结果示临床有效率纳入研究未显示发表性偏倚（P＜0.0001），院内死亡率纳入研究可能存在发表性偏倚（P=0.237），左室射血分数纳入研究显示可能存在发表性偏倚（P=0.136），心输出量纳入研究显示可能存在发表性偏倚（P=0.868），BNP水平纳入研究显示可能存在发表性偏倚（P=0.078），以临床有效率为例，见图7。

3 讨论

图4 参附注射液治疗组与对照组比较的左室射血分数森林图

图5 参附注射液治疗组与对照组比较的心输出量森林图

既往研究结果显示，心肌梗死后约43%的患者会并发心力衰竭，心力衰竭5年死亡率超过50%[31,32]。因此心肌梗死后心力衰竭已成为心血管领域常见的危重疾病之一。目前临床上主要采用西药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂以及强心、扩冠、利尿等对症治疗为主。参附注射液是由人参、附子构成的中药注射液，是目前临床常用的中成药之一，在心血管疾病中的疗效突出，尤其是与西医常规治疗联合使用时效果较单纯西医治疗更显著。

本篇Meta分析共纳入25个随机对照研究，共1823例患者。研究结果显示参附注射液联合西医常规治疗可显著提高心肌梗死伴心力衰竭患者的临床疗效，降低死亡率，因此参附注射液联合西医常规治疗的临床疗效与安全性优于单纯西医治疗。此外，本研究结果显示参附注射液联合西医常规治疗可显著改善患者心功能，提高左室射血分数及心输出量。BNP水平是临床上常用的检测心力衰竭的较敏感的特异性诊断指标，其水平高低与心力衰竭严重程度相关，研究结果显示参附注射液联合西医常规治疗较对照组相比可更显著降低BNP水平，改善患者心力衰竭症状。

图6 参附注射液治疗组与对照组比较的BNP水平森林图

图7 基于临床有效率的漏斗图（P＜0.0001）

本篇Meta分析仍存在一定的局限性：①缺乏灰色文献资料，如未发表的研究资料；②纳入的部分文献未明确提及随机抽样的方法及分配隐藏，纳入研究均未设盲，纳入研究质量偏低，因此仍存在一定的选择性偏倚和实施偏倚的可能；③本篇荟萃分析纳入的研究样本量较小，且随访时间较短，因此还需临床加大样本量，延长随访时间进一步观察研究。

参附注射液联合西医常规治疗可以显著提高心肌梗死伴心力衰竭患者的临床疗效，降低死亡率和BNP水平，并能显著提高左室射血分数及心输出量，改善患者心功能。因此参附注射液联合西医常规治疗对心肌梗死伴心力衰竭患者的疗效及安全性优于单纯西医常规治疗。上述结论仍需更多高质量RCT加以验证。

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