腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术治疗高龄低位直肠癌临床可行性探讨

李自平

【摘要】 目的：分析及探索针对高龄低位直肠癌患者以腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术开展治疗的临床效果。方法：收集患低位直肠癌的40例高龄患者，随机分组：参考组共20例，行传统腹会阴联合根治术开展治疗；研究组共20例，行腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术开展治疗。观察两组手术情况及术后情况。结果：两组手术操作时间对比差异无统计学意义（P>0.05）。研究组手术出血量少于参考组，切口长度、术后排气时间、术后进食时间及住院天数均优于参考组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术后并发症总发生率（30.00%）显著低于对照组（55.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针对高龄低位直肠癌患者以腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术开展治疗具备微创、恢复快、并发症少等优点，值得借鉴。

【关键词】 高龄； 低位直肠癌； 腹腔镜； 肛提肌外腹会阴联合切除术； 疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）10-0038-02

近年来，直肠癌患者的发病例数逐渐增加，其中又以低位直肠癌的发病率较为常见，大概占直肠癌总数的35%[1-2]，对广大患者的身心健康及生活质量造成了严重的影响。现今临床上主要采用外科手术方案治疗该疾病，但关于手术方案的选择临床上一直存在争议。传统临床上针对低位直肠癌患者主要施行腹会阴联合根治手术开展早治疗，但实践发现，该术式手术操作时患者的出血量往往较大，易出现环切缘阳性及其他多种并发症，且术后还常出现局部复发，从而明显影响了其临床使用。近年来，腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术在临床上获得了一定的应用，为了分析该术式的应用价值，取笔者所在科室2015年3月-2017年3月接收的患低位直肠癌的20例高龄患者，确诊后以腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术开展治疗，并与采用传统腹会阴联合根治术治疗的20例患者进行比较分析，可见效果满意，现对手术措施及效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者科室2015年3月-2017年3月接收的患低位直肠癌的40例高龄患者，对象收集标准：（1）40例患者均满足直肠癌的诊断标准；（2）均通过CT检查、结直肠镜、病理学检查明确诊断；（3）年龄均≥60岁；（4）均在知情同意书上签字；（5）经医院医学伦理研究委员会批准通过。排除标准：（1）合并严重器官性疾病者；（2）合并自身免疫性疾病者；（3）无法耐受手术者。参考随机双盲分组法对全部患者进行随机分组，共两组：参考组共20例，包括男13例，女7例；年龄33～75岁，平均（65.63±6.52）岁；组织学分型：管状腺癌患者14例，乳头状腺癌患者3例，印戒细胞癌患者2例，黏液腺癌患者1例；组织分化程度：低度分化4例，中度分化11例，高度分化5例。研究组共20例，包括男14例，女6例；年龄34～77岁，平均（66.12±7.84）岁；组织学分型：管状腺癌患者12例，乳头状腺癌患者4例，印戒细胞癌患者3例，黏液腺癌患者1例；组织分化程度：低度分化4例，中度分化12例，高度分化4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究组 研究组行腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术，规全麻，取截石体位，构建CO2气腹，控制压力为12 mm Hg，观察孔取30°腹腔镜经患者脐部10 mm位置穿刺孔，以“五孔法”进行操作。常规先开展腹腔探查，以掌握患者腹腔中的脏器状况，确定疾病的程度及范围。以超声刀对患者的乙状结肠进行游离，对肠系膜血管根部四周的淋巴、脂肪组织进行清除，以止血夹对肠系膜下血管进行处理，对结直肠与系膜开展游离。将直肠游离到肛提肌平面之后，于和肿瘤上缘相距约10 cm位置对乙状结肠进行横断，近侧断端做腹膜外结肠造口，会阴处手术选择肛提肌外腹会阴联合切除，将所有肛提肌、肛管及直肠系膜切除，经会阴切口将切除肠段拖出，将盆底腹膜关闭，给予引流管放置，对会阴切口进行缝合。

1.2.2 参考组 参考组行传统腹会阴联合根治术，常规全麻，取截石体位，消毒、铺巾，肛门缝合。除直肠远端游离到盆底之外，其他的腹部操作均和研究组完全相同。围绕患者的肛门梭形将会陰切开，协同部分坐骨直肠窝脂肪一起朝深部切开到肛提肌平面，切断提肛肌、肛尾韧带，汇合腹部切口后将标本拉出，对直肠前壁进行游离，给予引流管置于会阴部，然后对会阴部切口进行缝合。

1.3 观察指标

手术时记录两组手术操作时间、出血量、切口长度，术毕后记录两组首次排气时间、进食时间、住院天数及并发症发生情况，并进行比较分析。

1.4 统计学处理

收集并记录本研究内的全部计量、计数资料，录入SPSS 20.0统计学软件内开展分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后情况对比

两组手术操作时间对比差异无统计学意义（P>0.05）。研究组手术出血量少于参考组，切口长度、术后排气时间、术后进食时间及住院天数均优于参考组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后并发症发生情况对比

研究组术后并发症总发生率（30.00%）显著低于对照组（55.00%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

直肠癌为一种常见的消化系统恶性肿瘤，资料显示，发达国家中该疾病的死亡率居于各种恶性肿瘤的第2位。而低位直肠癌主要指腹膜反折下，与肛缘相距<7.0 cm的直肠癌[3]。报道表明，与早期直肠癌相比，低位进展期直肠癌伴有的风险显著更高[4-5]。针对可施行手术的患者，应早期开展手术治疗，以早期将患者的肿瘤病灶切除，对于延长患者的生存时间具有非常重要的意义。传统临床上主要采用经腹会阴联合根治术治疗，虽然可获较好的疗效，但实践表明，该术式会给患者造成较大的创伤，手术出血量较大，且术后往往易出现多种并发症，故患者术后的满意率往往较低[6-7]。

随着近年来医疗技术水平的不断进步，低位直肠癌患者的手术方案也出现了很大的变化。肛提肌外腹会阴联合切除术在临床上获得了较广泛的应用，其切除范围涉及所有肛提肌、肛管及直肠系膜，明显提高了直肠癌患者肛周组织的切除范围，显著降低了患者的相关并发症发生率[8]。但由于该术式会对患者的直肠四周组织开展大范围的切除，会产生较大的缺损，从而显著增大了患者的会阴切口相关并发症发生风险，会明显影响患者的性功能、排尿功能。

随着腹腔镜技术的逐渐发展和完善，腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术已成为消化内科医师重点关注的问题。和传统手术方案相比，腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术的优点在于操作简便、创伤小、手术出血少、疗效显著，且可明显减少相关并发症的出现[9-10]，同时该术式的术野更为清晰，可更准确地评估其盆筋膜脏及壁层疏松结缔组织间隙，有助于识别及保护盆腔自主神经丛。腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术中的切除范围包含所有肛提肌、肛管及直肠系膜，这就明显提高了患者肛周组织的切除范围，从而显著减少了环切缘阳性的出现。本研究发现，治疗组患者手术出血量少于参考组，切口长度、术后排气时间、术后进食时间及住院天数均短于参考组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术中对患者造成的创伤更小，患者术后的恢复时间相对更快。同时研究组术后并发症总发生率（30.00%）显著低于对照组（55.00%）（P<0.05），提示腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术的安全性相对更为优秀，有助于降低患者的相关并发症发生风险，与相关报道相似[11]。具体开展手术时，该术式重点强调了切除顺着肛门外括约肌-提肛肌外侧筋膜平面，顺着肛提肌外平面开展解剖，该原则有助于降低患者的并发症发生风险。但在关注该手术方案优势的时候，还需要对其存在的不足进行重视并改进。该手术需要对患者体位进行改变，故手术时应再次消毒铺巾，从而易增加手术时间。同时，关于腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术的手术适应证、是否应该将两侧肛提肌切除等问题依旧需要更多研究的探讨分析。

综上，针对高龄低位直肠癌患者以腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术开展治疗具备微创、恢复快、并发症少等优点，值得借鉴。

参考文献

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[2]耿宏智，迪力旦·納斯尔，刘兵，等.择期低位直肠癌前切除术预防性袢式回肠与结肠造瘘相关并发症的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（11）：1137-1141.

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[6]耿宏智，迪力旦·纳斯尔，刘兵，等.择期低位直肠癌前切除术预防性袢式回肠与结肠造瘘相关并发症的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（11）：1137-1141.

[7]张永康，张剑，廖晓锋，等.腹腔镜下直肠经肛门拖出式手术与直肠前切除术治疗低位直肠癌的比较[J].中国微创外科杂志，2016，16（8）：736-739.

[8]周彤，张广军，刘作良，等.腹腔镜与开腹经括约肌间超低位直肠癌保肛手术的临床对照研究[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（6）：565-569.

[9]吴国举，肖刚，周新平，等.腹腔镜联合提肛肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌近期效果分析[J].中华医学杂志，2013，93（24）：1921-1923.

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[11] 徐溢新，刘佳，宋虎，等.腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除与腹会阴联合切除术的比较[J/OL].中华普外科手术学杂志：电子版，2015，9（6）：64-66.

（收稿日期：2017-09-12）