超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜子宫切除术中炎性因子和术后康复的研究

曾秋谷 黎瑶瑶 黄秋绮 黎达锋 杨奕尤 杨华俊

【摘要】 目的：探討超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜子宫切除术对炎性因子和术后康复的影响。方法：选择50例行择期腹腔镜子宫切除术的患者，随机分成腹横肌平面阻滞组（TAP组）和对照组，每组25例。TAP组全身麻醉后切皮前超声引导行双侧腹横肌平面阻滞，予0.25%罗哌卡因40 ml，每侧20 ml，对照组全身麻醉后切皮前不做任何神经阻滞处理。两组术毕均行静脉自控镇痛。比较两组患者术中术后镇痛药物总量，以及术后2、12、24、48 h视觉模拟评分（VAS评分）、术后卧床时间、首次肛门排气时间、导尿管拔除时间、术后住院时间 、该阻滞部位腹腔内脏器损伤、穿刺部位感染、血肿等腹横肌平面阻滞并发症及静脉镇痛相关不良反应等指标。分别于术前、术后即刻及24、48 h测定血浆IL-6水平。结果：TAP组术中术后镇痛药物总量及术后2、12、24 h时VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组术后48 h时VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。TAP组首次肛门排气时间早于对照组，术后卧床时间、导尿管拔除时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。TAP组恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。TAP组术后即刻及24 h血浆IL-6均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下腹横肌平面阻滞术后镇痛效果好，炎性因子释放减少，不良反应少，促进术后康复。

【关键词】 超声引导； 腹横肌平面阻滞； 炎性因子； 术后康复

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）10-0008-04

Effect of Ultrasound-guided Transversus Abdominis Plane Block on Inflammatory Cell and Recovery after Surgery in Patients Undergoing Laparoscopic Hysterectomy/ZENG Qiugu，LI Yaoyao，HUANG Qiuqi，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（10）：8-11

【Abstract】 Objective：To observe the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on inflammatory cell and recovery after surgery in patients undergoing laparoscopic Hysterectomy.Methed：A total of 50 patients undergoing laparoscopic hysterectomy were randomly divided into two groups-ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAP group）and control group，with 25 cases in each group.After received general anaesthesia，TAP group received an ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane block using 0.25% Ropicaine 40 ml（20 ml for each side）before skin incision，while control group was given no nervus block.Both groups were given PCIA after operation.The total amount of analgesic during the operation，the score of VAS at 2，12，24，48 h after operation，bed time after operation，first anus exhaust time，time to pull out urinary canal，hospitalization daysincidence of adverse reactions of two groups were observed and recorded.IL-6 was checked before and after operation at 24，48 h.Result：The total amount of analgesic drugs in TAP group and VAS score at 2，12，24 h after operation were lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant between two groups in the score of VAS at 48 h（P>0.05）.The first anus exhaust time in TAP Group was earlier than control group，the duration of bed rest，catheter removal and postoperative hospitalization were shorter than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of nausea and vomiting in TAP group was lower than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The plasma IL-6 in TAP group was lower than that in control group immediately after operation and 24 h after operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided transversus abdominis plane block can reduce postoperative analgesic requirement after laparoscopic Hysterectomy， morever，it can reduce phlogotic reaction and untoward effect which can promote postoperative recovery.

【Key words】 Ultrasound guidance； Transversus abdominis plane block； Inflammatory cell； Recovery after surgery

First-authors address：The Peoples Hostpital of Yangjiang City，Yangjiang 529500，China

婦科腹腔镜手术由于创伤小、出血少、恢复快等特点在临床上广泛应用，但患者仍存在不同程度的术后疼痛[1]，甚至由此产生一系列不良反应，影响快速康复。目前常用的静脉自控镇痛，存在术后恶心、呕吐、过度镇静甚至呼吸抑制等不良反应[2]。腹横肌平面阻滞技术（TAPB）是一种为前腹壁皮肤、肌肉及壁层腹膜提供镇痛的区域神经阻滞技术[3]，镇痛效果佳，超声引导下操作，效果更确切，安全性更高。有研究认为TAPB可以减少腹腔镜腹部手术阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐发生率，促进脏器功能的恢复，提示TAPB有可能作为快速康复外科的手段应用于腹部手术，改善患者预后[4-5]。目前国内尚未见到TAPB作为一种快速康复外科手段应用于腹腔镜子宫切除术的报道。本项目主要通过随机对照的方法研究超声引导下TAPB在妇科腹腔镜子宫切除术的应用，在术后镇痛、炎性因子及快速康复的影响等方面指标进行对比分析，探讨其在加速康复外科手术的应用的可行性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在笔者所在医院妇科住院的拟行择期腹腔镜子宫切除术的患者50例。随机分成腹横肌平面阻滞组（TAP组）和对照组，每组25例。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。术前两组患者肝肾功能、血常规、凝血六项、心电图、胸片均无明显异常，无酰胺类局麻药物过敏史，无穿刺点皮肤感染灶，无本次研究使用药物及神经阻滞禁忌证，能正确理解镇痛泵的使用方法及视觉模拟评分法（VAS评分）标准。TAP组平均年龄（50.2±7.9）岁，平均体重（56.3±7.8）kg，对照组平均年龄（49.6±8.1）岁，平均体重（55.4±8.8）kg，两组年龄体重比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会批准 ，术前与患者签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉过程 麻醉前开放通畅静脉通道，常规监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度和心电图，诱导前20 min予右美托咪定（国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.5 μg/kg+生理盐水100 ml 静滴。麻醉诱导：依托咪酯（国药准字H20020511，江苏恩华药业股份有限公司）0.3 mg/kg，舒芬太尼（国药准字H20054171，宜昌人福药业有限责任公司）0.5 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵[国药准字H20123332，上药东英（江苏）药业有限公司]0.2 mg/kg。丙泊酚（进口药品注册证号H20130504，阿斯利康制药公司）靶控静脉输注3 μg/ml。术中麻醉维持：丙泊酚靶控静脉输注2.5～3 μg/ml和顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，瑞芬太尼（国药准字H20030197，宜昌人福药业有限责任公司）0.15 μg/（kg·h），维持适当麻醉深度脑电双频指数45～60，调节麻醉机参数维持PETCO2 35～45 mm Hg。术后两组均接静脉术后镇痛泵，配方为舒芬太尼150μg+格拉司琼（国药准字H10970239，福安药业集团宁波天衡药业股份有限公司）12 mg，用生理盐水稀释至150 ml，予2 ml/h泵入，单次快注1 ml/次，使用2 d。

1.2.2 神经阻滞 TAP组全身麻醉后切皮前由同一技术熟练医生超声引导行双侧腹横肌平面阻滞：常规消毒铺巾，将便携式彩色多普勒超声诊断仪（索诺声）线阵探头（6～12 Hz）涂上无菌耦合剂，探头置于患者第12肋与髂棘之间腋中线水平侧腹壁缓慢扫描，调节位置显示皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌各层结构，采用“平面内”穿刺进针，当针尖进入腹横肌和腹内斜肌之间的腹横肌平面时，推注2mL生理盐水观察溶液的扩散，确认穿刺针的位置。回抽无血无气后给予0.25%罗哌卡因（进口药品注册证号H20140763，阿斯利康制药公司）20 ml，在图像中可见腹横肌平面出现一低回声的梭形声影。用同样方法阻滞对侧。对照组全身麻醉后切皮前不做任何躯干神经阻滞处理。

1.3 观察指标

（1）患者术中、术后镇痛药物使用量，以及术后2、12、24、48 h时视觉模拟评分（VAS评分）：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度，7～10分为重度疼痛；（2）术后卧床时间、首次肛门排气时间、导尿管拔除时间、术后住院时间；（3）该阻滞部位腹腔内脏器损伤、穿刺部位感染、血肿等腹横肌平面阻滞并发症及静脉镇痛相关不良反应等指标；（4）分别于术前、术后即刻及24、48 h测定血浆IL-6水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者体重、年龄和手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术中术后镇痛药物使用量及术后各时点VAS评分比较

TAP组术中术后镇痛药物总量及术后2、12、24 h时VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组术后48 h时VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后恢复情况比较

TAP组首次肛门排气时间早于对照组，术后卧床时间、导尿管拔除时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者不良事件发生率比较

两组均未出现阻滞部位腹腔内脏器损伤、穿刺部位感染和血肿等不良事件。TAP组恶心呕吐发生率（8.0%）低于对照组（32.0%），差异有统计学意义（P<0.05）， 见表4。

2.5 两组不同时点血浆IL-6水平比较

TAP组术后即刻及术后24 h 时IL-6均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前和术后48 h比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组中，术后即刻、术后24 h血浆IL-6较术前增加，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

腹腔镜下子宫切除术术后疼痛及由于疼痛制动带来的一系列并发症仍然是影响患者术后康复的重要因素，围术期良好的镇痛可以减少应激反应发生，缩短住院时间，有利于患者恢复。

腹腔镜下子宫切除术切口主要在前腹部，前腹部皮肤和肌肉、壁层腹膜的感觉神经主要由T7～12和L1前支支配，这些神经终末支沿腹内斜肌和腹横肌之间走行，这两层肌肉之间的筋膜平面叫腹横肌平面。腹横肌平面阻滞 （ transversus abdominis plane block，TAPB）就是把局部麻醉药注入腹横肌平面以阻断腹壁前侧的感觉神经传入，从而减轻皮区腹部切口疼痛，其优点是作用确切，对呼吸、循环及植物神经系统影响小。有多个研究显示腹横肌平面阻滞在剖宫产、妇科手术、胃肠道、胆囊手术等能提供良好的镇痛效果[2，6-8]。

最早提出TAPB的是2001年Rafi[9] 在Petit三角（腹外斜肌后缘、髂棘上缘和背阔肌前缘组成）穿刺注入足量局麻药，显示可以阻滞T7～12的神经分支，达到良好的腹壁镇痛。由于依靠体表定位标志来进行阻滞，对个人操作经验要求很高，而且容易发生腹腔脏器损伤、肌肉注射、腹腔内注射等并发症，没能广泛开展。

2007年Hebbard等[10]最早报道超声技术辅助TAPB。在超声声像图里，由于腹壁解剖结构组织成分差异，肌肉、脂肪、神经、血管成像清晰，因此高频超声探头可以清楚显示各层组织结构，能够实时观察穿刺针的位置和药液扩散的情况，对提高TAPB的准确性和安全性具有很大的帮助。本研究中超声引导下行双侧TAPB，无一例出现腹腔脏器损伤、腹壁血肿等并发症。

目前TAPB常用的路径有后入路和肋缘下入路，后入路在腋中线，肋缘下端和髂棘之间进针，多适用于下腹或盆腔手术[11]，本次研究采用的就是后入路。研究结果显示TAP组术中术后镇痛药物总量、术后2、12、24 h时VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示TAP阻滞对术后24 h的急性疼痛有良好的镇痛作用，说明该镇痛方法能至少维持24 h，这与冯舒韵等[6]、田雪等[12]研究一致。TAP阻滞镇痛时效较长的原因可能与腹横肌的解剖结构有关，因为腹横肌周围血管较少，可能延缓局麻药吸收，大大延长其阻滞时效[7]。两组术后48 h时VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），推测是由于患者术后48 h疼痛程度的减轻及静脉术后镇痛泵的使用有关。

在Alvarez等[5]的研究里TAPB可以使腹腔镜胆囊切除术后减少阿片类镇痛药70%以上，患者胃肠道恢复和出院时间也大大提前。贺云鹏等[4]研究结果也显示TAPB组患者肠道排气、尿管拔除、经口进食的时间均显著提前。本次研究结果显示TAP组恶心呕吐发生率较对照组低，首次肛门排气时间较对照组早，术后卧床时间、导尿管拔除时间、术后住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明TAPB不但具有良好的镇痛作用，还在促进患者加快康复方面有积极作用。快速康复外科的临床实践离不开三个重要的环节，就是良好的围术期全程镇痛、术后早期下床活动以及术后肠道功能的早期恢复。TAPB通过发挥良好的镇痛作用，减少了围术期阿片性镇痛药物的用量，减少其相关的全身性不良反应（如术后恶心呕吐、尿潴留等），提高了患者满意度，改善了患者预后，可以作为多模式镇痛的重要措施，促进患者加快康复。

腹腔镜下子宫切除术包括切口痛和内脏神经痛，本质上还是因为局部组织损伤产生的炎性致痛介质堆积于神经末梢引起的炎性疼痛。手术创伤、伤害性刺激会促使机体产生炎性细胞因子，从而出现全身炎症反应综合征，影响患者恢复。其中IL-6是一种重要的炎性细胞因子，主要由粒细胞和单核巨噬细胞产生。在本研究中TAP组术前、术后即刻及术后24 h IL-6变化不大，但与对照组相比则有明显的降低，提示了TAP组患者手术后的应激所引起的炎症反应比较轻。这与冯舒韵等[6]研究结果一致。原因可能是：（1）局麻药罗哌卡因的抗炎作用[6]，其作用于中性粒细胞参与炎性反应的多个环节，抑制炎性介质的释放。（2）腹横肌平面阻滞可阻滞腹壁神经，为手术提供良好的镇痛。（3）在手术切皮前进行阻滞可以在伤害性刺激产生前阻断腹壁神经的伤害性感觉传递，降低了感觉与交感神经兴奋性，避免了外周和中枢神经敏化，有助于预防痛觉过敏，从而减少炎性因子释放炎症介质，抑制炎性反应。这也体现了超前镇痛、多模式镇痛方案在临床应用的优势。

本研究尚有许多不足之处：（1）全麻后的腹横肌平面阻滞虽然增加了患者舒适性，但是阻滞后麻醉平面无法判定，可能会影响患者术后的实验结果和指标的判断。（2）受试验设计的限制，本研究关注了腹横肌平面阻滯技术在镇痛、术后康复和减轻炎性反应方面，对于局麻药浓度、剂量、毒性反应等还可以进一步探讨。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞技术应用在腹腔镜子宫切除术，术后镇痛效果好，不良反应少，炎性因子释放减少，促进术后脏器功能的恢复，有可能成为快速康复外科优化措施之一。本试验样本量较小，监测指标数据有一定的局限性，需要在后续的大样本临床实践中继续研究。

参考文献

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（收稿日期：2018-02-05）