桥本甲状腺炎并发甲状腺结节手术治疗临床研究

邹广思

【摘要】 目的：探讨桥本甲状腺炎并发甲状腺结节手术治疗的临床效果。方法：选取笔者所在医院2014年4月-2016年4月所收治的100例行甲状腺结节手术的患者，根据所行术式的不同将其分为观察组和对照组，每组50例，其中观察组行改良Miccolis手术治疗，对照组行传统手术治疗，比较两组手术效果。结果：观察组手术时间、术中出血量、切口长度及术后3 d引流量方面均优于对照组；且观察组患者对手术满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后两组喉返神经功能及甲状旁腺功能受损病例数差异无统计学意义（P>0.05），术后3个月时两组FT3、FT4水平差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月时观察组患者TSH水平较对照组患者明显要低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良Miccolis手术治疗桥本甲状腺炎并发甲状腺结节的疗效优于传统术式，临床治疗中应考虑首选改良Miccolis术式。

【关键词】 桥本甲状腺炎； 甲状腺结节； 传统手术治疗； 改良Miccolis术式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.087 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）09-0170-02

桥本甲状腺炎属于自身免疫性疾病，也叫作慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其发病机制尚未明确。桥本甲状腺炎的合并症之一就是甲状腺结节，很多患者在诊治时对桥本甲状腺炎有所忽视，导致治疗效果不理想，因此，確定科学的诊断方式，探索合理的治疗手段十分重要[1]。本研究选取2014年4月-2016年4月笔者所在医院收治的100例行甲状腺结节手术的患者作为研究对象进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共选取2014年4月-2016年4月笔者所在医院所收治的行甲状腺结节手术的患者100例。根据所行术式的不同将其分为观察组和对照组，每组50例，其中观察组行改良Miccolis手术治疗，对照组行传统手术治疗。对照组中女40例，男10例，年龄20～70岁，平均（46.42±5.43）岁，病程1个月～3年，平均（1.05±0.55）年，桥本甲状腺炎合并甲状腺腺瘤患者6例，桥本甲状腺炎合并结节性甲状腺肿患者32例，桥本甲状腺炎合并甲状腺癌患者12例。观察组中女41例，男9例，年龄21～72岁，平均（45.51±7.62）岁，病程1个月～2年，平均（1.03±0.42）年，桥本甲状腺炎合并甲状腺腺瘤患者7例，桥本甲状腺炎合并结节性甲状腺肿患者30例，桥本甲状腺炎合并甲状腺癌患者13例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比分析。

1.2 治疗方法

对照组行传统手术治疗，气管插管全麻，患者取去枕平卧位，稍微垫高肩部，消毒铺巾后于患者胸骨上方2 cm处作一弧形切口，切口长度依肿块大小而定，逐层切开皮肤上至甲状软骨，下至静脉切迹，左右至胸锁乳突肌前缘。纵行切开颈白线，向旁侧分离带状肌群，观察甲状腺及结节情况，如果为单发、边界清晰、外露于甲状腺表面或囊性肿块，则单纯切除肿块；如果为多发、内嵌入甲状腺、实性肿块，则行甲状腺次全切除术；甲状腺癌者行甲状腺全切术联合中央区域淋巴结清扫术，同时根据肿块大小及淋巴结情况行颈侧区域淋巴结选择性清扫术。彻底止血后留置引流管，依次缝合皮肤。

观察组行改良Miccolis术式，作切口前的操作同对照组，作胸骨上低位领式切口，切口长度依肿块大小而定，依次切开皮肤，上至环状软骨，下至静脉切迹，左右至带状肌分布区以内，切开颈白线，对带状肌、甲状腺真假被膜进行分离，观察甲状腺及结节情况，仅需切除肿块者切除肿块，需行甲状腺次全切除者使用超声刀纵行切开甲状腺峡部，切断甲状腺中的静脉和粘连组织，于Miccoli腔镜辅助下对甲状腺下极进行分离，并确认喉返神经及下甲状旁腺，然后使用超声刀切断甲状腺上动脉并直接行甲状腺次全切除，保留部分甲状腺被膜组织，不缝合。单发肿块或甲状腺癌者同样按照上述方法进行切除，甲状腺癌者联合淋巴结清扫术。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度及术后3 d引流量，采用自制调查问卷调查患者对手术效果的满意度，内容包括手术疗效、美容效果、安全性、经济性等方面，分为满意、一般、不满意三个等级。满意度=（满意+一般）/总例数×100%。术后复查两组患者是否存在喉返神经功能及甲状旁腺功能受损情况。术后3个月时对两组患者的FT3、FT4、TSH水平进行测定。

1.4 统计学处理

数据统计分析使用统计学软件SPSS 18.0，计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较

相较于对照组，观察组手术时间、术中出血量、切口长度、术后3 d引流量方面均更优，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者手术满意度及喉返神经功能、甲状旁腺功能受损情况比较

观察组中仅有3例患者对手术不满意，明显少于对照组的16例，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。观察组中喉返神经功能、甲状旁腺功能受损各1例；对照组中喉返神经功能损伤2例，甲状旁腺功能受损3例，两组喉返神经功能、甲状旁腺功能受损病例数差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组患者术后3个月时FT3、FT4、TSH水平比较

术后3个月时两组患者的FT3、FT4水平差异无统计学意义（P>0.05），而TSH水平观察组要明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

桥本甲状腺炎合并甲状腺结节患者的病理表现主要为甲状腺局部区域的囊肿或结节，甲状腺质地变硬且伴有严重的组织粘连现象，患者有并发甲状腺癌的风险，对患者的生命安全造成巨大的威胁。桥本甲状腺炎合并结节的发生机制目前尚不明确，对于桥本甲状腺炎、甲状腺结节的发生前后顺序也尚无定论，有部分学者指出，该合并症的发生主要与以下几点相关：（1）桥本甲状腺炎的发生导致甲状腺结构损坏，甲状腺激素水平发生变化，进而导致甲状腺结节的发生；（2）桥本甲状腺炎的发生可导致器官抑制性的T细胞功能异常，从而降低了局部免疫监视功能，促进了甲状腺肿瘤的生长；（3）p53、Bcl22、RET等癌基因的异变促进了甲状腺结节的发生发展；（4）桥本甲状腺炎组织中的大量淋巴细胞浸润造成自身免疫反应对淋巴细胞产生刺激性[2-4]。桥本甲状腺炎合并结节的诊断不能用抗体水平的差异来区分，相关研究表明，血清学对桥本甲状腺炎合并结节患者的诊断有较好的辅助作用[5-7]。因此临床中诊断桥本甲状腺炎合并甲状腺结节时可结合多种检查手段进行确诊。

为了避免在桥本甲状腺炎诊断中出现漏诊或误诊的情况，对于一些像合并有明显的压迫症状或甲状腺结节的难以确诊的桥本甲状腺炎患者，应该行手术切除[8]。但是要合理的选择手术方式，找准切除范围[9]。手术人员要在手术之前观察双侧甲状腺情况，疑似桥本甲状腺炎的特征为有结节状呈现在甲状腺组织的表面，且甲状腺组织质韧、整体呈灰白色、有弹性[10]。将一些明显的甲状腺结节和一小部分甲状腺组织切除，冰冻切片。查看冰冻切片报告，确诊为桥本甲状腺炎后，再结合结节的大小和甲状腺肿的程度选择手术方式。甲状腺肿呈轻度时，将较大的结节切除。甲状腺肿呈中、重度时，将甲状腺组织中结节较大的双侧部分切除，尽可能减少甲状腺组织的切除面积。另外，峡部是必须要切除的，不论是用哪种手术方式。峡部的切除能够改善气管的压迫情况，有利于患者的恢复。

本次研究中观察组行改良Miccolis手术对患者进行治疗，改良Miccolis手术是利用超声刀对甲状腺病变组织进行分离、切割、凝闭等操作，对喉返神经及甲状旁腺功能的损伤较小，安全性和手术效果均较好，具有创伤小、耗时短、出血少、切口美观等优点[11-12]，本次研究中观察组手术时间、术中出血量、切口长度均明显小于对照组，且患者对手术的满意度达到了94%，明显高于对照组的68%，也证明了较于传统术式，改良Miccolis手术具备的以上优势。术后3个月时观察组患者的TSH水平明显低于对照组，且低于正常范围，FT3、FT4水平较对照组无显著差异，说明改良Miccolis手术对患者甲状腺功能的影响并不明显，残余甲状腺功能并未持续降低，为改善TSH水平，患者术后可口服左甲状腺素钠片。

综上所述，可知改良Miccolis手术治疗桥本甲状腺炎并发甲状腺结节的疗效优于传统术式，临床治疗中应考虑首选改良Miccolis术式。

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（收稿日期：2017-09-11）