产前超声征象评分对前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值

符珉 韩江涛

[摘要] 目的 探討产前超声征象评分诊断前置胎盘合并胎盘植入的意义。 方法 选择2013年5月～2017年4月宜宾市第一人民医院产科收治的186例孕妇作为研究对象。根据临床及病理结果，将186例孕妇分为植入组（64例，前置胎盘合并胎盘植入孕妇）、未植入组（82例，前置胎盘未合并胎盘植入孕妇）和对照组（40例，未合并前置胎盘、胎盘植入孕妇）。64例前置胎盘合并胎盘植入孕妇中粘连型患者24例、植入型患者22例和穿透型患者18例。比较各组和不同胎盘植入分型孕妇产前超声征象评分；用受试者操作特征（ROC）曲线评估产前超声征象评分诊断前置胎盘合并胎盘植入的价值。 结果 植入组产前超声征象评分高于未植入组和对照组（P < 0.05）；粘连型、植入型和穿透型患者产前超声征象评分组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。经临床及病理结果诊断有64例合并有胎盘植入，经产前超声征象评分诊断有60例合并胎盘植入，产前超声征象评分诊断的灵敏度为93.75%，特异度为96.34%。产前超声征象评分对胎盘植入预测的ROC曲线下面积为0.959。 结论 产前超声征象评分对前置胎盘合并胎盘植入的诊断有较高的灵敏度和特异度，可为临床诊治提供依据。

[关键词] 超声征象评分；前置胎盘；胎盘植入；产前诊断

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（a）-0127-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic clinical significance of prenatal ultrasonographic scoring system in placenta previa with placenta accreta. Methods From May 2013 to April 2017， 186 pregnant women were selected in Department of Obstetrics， the First People′s Hospital of Yibin. According to the clinical and pathological results， they were divided into placenta accreta group （64 cases， placenta previa with placenta increta）， non-placenta accreta group （82 cases， placenta previa without placenta accreta） and control group （40 cases， neither placenta previa nor placenta increta）. Among 64 cases of placenta previa with placenta implantation， 24 cases were adhesion type， 22 cases were implanted type and 18 cases were penetrating type. The prenatal ultrasonographic scores in the groups were compared. The diagnostic value of prenatal ultrasonographic score in placenta previa with placenta increta was assessed by receiver operating characteristic curves （ROC）. Results The score of prenatal ultrasonography in the placenta accreta group was higher than those in the non-placenta accreta group and the control group （P < 0.05）. There was no significant difference of prenatal ultrasonography score in adhesive patients， implanted patients and the penetrating patients （P > 0.05）. There were 64 cases with placenta accrete by clinical and pathological findings， and there were 60 cases with placenta accrete by prenatal ultrasonographic signs score. The diagnostic sensitivity of prenatal ultrasonographic score was 93.75% and specificity was 96.34%. The diagnostic value of prenatal ultrasonographic signs score in placenta accrete and the ROC was 0.959. Conclusion Prenatal ultrasound imaging score has a high sensitivity and specificity for the diagnosis of placenta previa with placenta accreta， which can provide basis for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Ultrasonic sign score； Placenta previa； Placenta increta； Prenatal diagnosis

前置胎盘是妊娠期常见的一种并发症，近年来由于人工流产和剖宫产手术的增加，其发病率呈上升趋势[1-2]。前置胎盘是胎盘植入的独立危险因素。前置胎盘并发胎盘植入易造成胎盘在胎儿娩出后不能自行剥离，导致发生产后大出血、弥散性血管内凝血（DIC）及子宫穿孔等严重并发症，对孕妇生命产生严重威胁，有时需立即行子宫切除术进行紧急救治[3-4]。如果在产前对前置胎盘孕妇是否合并胎盘植入作出判断，可及时让临床医生选择合适的分娩方式及时机，从而减少产后大出血的发生、避免切除子宫、降低孕妇死亡率等。超声检查在胎盘植入的产前诊断中具有重要价值，但胎盘植入产前诊断率差异较大，没有统一的诊断标准[5-6]。目前，二维灰阶联合彩色多普勒超声广泛运用于胎盘植入的诊断中[7]。本研究对前置胎盘予以二维灰阶联合彩色多普勒超声筛查胎盘植入，根据超声检查结果予以评分，探讨产前超声评分在前置胎盘合并胎盘植入诊断中的价值，为其早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月～2017年4月宜宾市第一人民医院产科收治的186例孕妇。按照临床及病理结果，将186例孕妇分为植入组（64例，前置胎盘合并胎盘植入孕妇）、未植入组（82例，前置胎盘未合并胎盘植入孕妇）和对照组（40例，未合并前置胎盘、胎盘植入的孕妇）。其中，64例前置胎盘合并胎盘植入孕妇中粘连型患者24例、植入型患者22例和穿透型患者18例。三组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：以临床及病理结果为标准确认前置胎盘、前置胎盘合并胎盘植入或未发生前置胎盘及胎盘植入。排除标准：多胎妊娠；存在妊娠糖尿病等妊娠期并发症；合并胎盘血肿和胎盘血池等形态异常者。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 采用GE公司生产的LOGIQE9，飞利浦公司生产的PHILIPS IE33等彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5.0 MHz，高频探头频率7.5～10.0 MHz。

1.2.2 产前超声征象评分 检查时孕妇仰卧，膀胱适量充盈，探头置于其腹壁，需切换应用常规二维彩色、三维彩色及三维彩色能量多普勒超声。主要观察内容：前置胎盘类型、厚度和内部回声是否均匀、有无胎盘后间隙部分或全消失、子宫肌层最薄处厚度、紧贴子宫浆膜层有无局限性胎盘样回声外凸、子宫浆膜层-膀胱交界面血流和有无胎盘实质内腔隙血流等指标，并行超声征象评分，以超声征象评分总分≥3分为胎盘植入判断标准[4]。见表2。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；用Kappa系数检验评价结果一致性；用受试者操作特征（ROC）曲线评估产前超声征象评分诊断前置胎盘合并胎盘植入的价值，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产前超声征象评分比较

植入组、未植入组和对照组产前超声征象评分分别为（4.21±0.36）、（0.36±0.12）、（0.18±0.05）分。植入组产前超声征象评分高于未植入组和对照组（P < 0.05）；未植入组产前超声征象评分与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究超声征象评分的声像图特征见图1（封四）。

2.2 不同胎盘植入分型孕妇产前超声征象评分比较

粘连型患者、植入型患者和穿透型患者产前超声征象评分分别为（3.89±0.39）、（4.17±0.56）、（4.36±0.48）分，组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 产前超声征象评分诊断前置胎盘合并胎盘植入的价值

146例前置胎盘孕妇中，经临床及病理确诊合并有胎盘植入孕妇64例，产前超声征象评分诊断合并胎盘植入孕妇60例，产前超声征象评分诊断前置胎盘合并胎盘植入的灵敏度为93.75%（60/64），特异度为96.34%（79/82）。Kappa系数检验两种方法的一致性显示：k=0.902，P < 0.05。见表3。146例前置胎盘孕妇的产前超声征象评分对合并胎盘植入预测的ROC曲线下面积为0.959（95%CI：0.910～1.000，P < 0.05）。见图2。

3 讨论

前置胎盘是妊娠期常见的一种并发症，主要发病原因包括受精卵滋养层发育迟缓、胎盘发育异常及子宫内膜损伤等[1]。胎盘植入是因为子宫底蜕膜层发育不良，从而造成胎盘绒毛侵入甚至穿透子宫肌层[8]。胎盘植入的孕妇中约50%合并前置胎盘[9]。前置胎盘合并胎盘植入的发病机制可能为：孕妇子宫具有原发性蜕膜发育较差或创伤性内膜缺陷，导致全部或部分底蜕膜发生缺失，造成对胎盘供血不够，胎盘为得到足够营养，则扩大覆盖面积或增加侵入的深度，发生前置胎盘和胎盘植入[10-11]。前置胎盘易导致妊娠晚期出血，其合并胎盘植入时，出血风险显著上升，常导致生产时和生产后无法预测和控制的大出血，严重的孕妇需切除子宫，若处理不及时或不恰当，可能对母胎的生命造成威胁[12-13]。因此，对前置胎盘孕妇是否并发胎盘植入作出产前诊断，可制订最佳手术和治疗方案。

胎盘植入没有明显的临床症状和体征，目前临床上尚无明确的统一的产前诊断标准。临床上对胎盘植入诊断的方法主要包括组织病理学检查、血清学检侧和影像学检查。胎盘植入诊断的“金标准”仍是组织病理学检查，但只限于子宫切除术后[13-14]。血清学检查诊断前胎盘植入主要包括甲胎蛋白、肌酸激酶和游离胎儿DNA等，但特异度较低。影像学检查主要包括二维灰阶超声、彩色多普勒和磁共振成像（MRI）等。MRI在临床应用中受到限制，可能与其可重复性低、费用高和钆剂的安全性等有关[7]。目前，超声检查已成为产前诊断胎盘植入的首选方式，因其具有费用低、无辐射及可重复性高等优点[15]。二维灰阶超声联合彩色多普勒是应用最广泛的产前诊断胎盘植入的检查方法。不同类型的植入，其声像图特点不一，但胎盘植入形成的声像基本原理却是一致的，即植入时绒毛对肌层血管侵蚀破坏，使高脉压的子宫肌层弓形动脉对胎盘实质形成冲击[16]。基于这一原理，再根据植入的面积、深度、部位以及受累血管的数量等的不同，形成了不同的超声征象。目前比较认可和广泛运用的征象有：胎盘后间隙消失，胎盘后低回声带变薄或消失，“胎盘陷窝”及混乱血流，子宫浆膜层膀胱交界处血供丰富，胎盘实质凸向膀胱，宫颈形态部分或全部消失等等，但值得注意的是各种征象均存在不同特異性和敏感性，甚至假阳性，因此需结合多项指标综合考虑。二维灰阶超声可对胎盘的形状、位置、内部回声、后间隙及与子宫肌壁的分界情况进行直接观察，彩色多普勒可对胎盘周围血管分布和血流情况清楚的显示，二者联合运用可提高诊断准确性[17-18]。Warshak等[19]研究发现超声诊断胎盘植入的特异度和敏感度分别为96%和77%。黄田田[7]等对204例孕妇产前行超声检查筛查胎盘植入，诊断胎盘植入的特异度、敏感度和准确率分别为88.1%、94.9%和92.6%。刘学梅等[20]对291例孕妇产前予以产前超声征象评分联合甲胎蛋白检查筛查胎盘植入，灵敏度和特异度为 97.67%和97.56%。总而言之，以上征象同时存在得越多，则植入的可能性越大。

产前超声征象评分是通过二维灰阶超声联合彩色多普勒彩超筛查前置胎盘合并胎盘植入结果进行评分，主要从二维灰阶超声检查孕妇有无胎盘后间隙部分或全消失、子宫肌层最薄处厚度胎盘植入，彩色多普勒彩超子宫浆膜层-膀胱交界面血流情况和有无胎盘实质内腔隙血流等，根据检测结果予以评分，以超声征象评分总分≥3分为胎盘植入判断标准[7]。本研究结果显示，植入组产前超声征象评分高于未植入组和对照组（P < 0.05）；粘连型、植入型和穿透型患者产前超声征象评分组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。146例前置胎盘患者中，经临床及病理确诊合并有胎盘植入患者64例，产前超声征象评分诊断合并胎盘植入者60例，灵敏度为95.24%，特异度为96.75%；Kappa系数检验两种方法的一致性顯示：k=0.902，P < 0.05。结果提示，产前超声征象评分诊断前置胎盘合并胎盘植入的一致性较好。ROC曲线是一种较准确评价筛选试验真实性的措施，通过曲线下面积来评估诊断价值[21]。本研究通过146例前置胎盘孕妇的产前超声征象评分对前置胎盘合并胎盘植入预测的AUC为0.959。结果提示产前超声征象评分对前置胎盘合并胎盘植入具有良好的诊断效能，且产前超声征象总评分≥3分时前置胎盘孕妇并发胎盘植入的可能性增大，对该类孕妇需加强监护，并提早采取预防措施，必要时终止妊娠。

综上所述，产前超声征象评分对前置胎盘合并胎盘植入具有良好的诊断价值，可为临床医生判断病情并作出相应处理提供依据。

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