皮肤软组织扩张术埋置注液期并发症危险因素研究

祝闽辉 张栋梁 叶祥柏 马显杰 郭树忠

（1.海軍总医院烧伤整形科 北京 100048；2.空军军医大学西京医院整形外科研究所 陕西 西安 710032；3.西安交通大学第一附属医院整形美容·颌面外科 陕西 西安 710061）

[摘要]目的：回顾性分析既往就诊病例资料，探寻软组织扩张术埋置注液期并发症发生的独立危险因素，为降低并发症发生率提供指导。方法：收集并统计西京医院整形外科2003年1月-2012年12月行皮肤软组织扩张术患者的临床资料，行单因素Logistic回归分析进行比较，寻找潜在危险因素，将P<0.1的变量引入多因素Logistic回归分析模型，进行Backward Conditional逐步回归分析，P<0.05视为独立危险因素。结果：共2 056人次3 382枚扩张器纳入本课题，埋置注液期共439枚扩张器产生并发症，并发症发生率为13.0%，各类并发症中以感染与扩张器外露居多，分别为177枚（5.2%）、175枚（5.2%），其后分别为血肿100枚（3.0%），皮肤坏死83枚（2.5%），切口裂开24枚（0.7%），各类扩张器原因需处理者19枚（0.6%），其他特殊类型并发症为面神经功能障碍者2例。经统计分析发现扩张器共置数、扩张器埋置部位与扩张器容积是并发症发生的独立危险因素。结论：并发症的独立危险因素为扩张器共置数、扩张器埋置部位与扩张器容积，单次手术扩张器埋置数越多、手术部位为面颈部及扩张器扩张容积过大时，软组织扩张术发生并发症的可能性越大，本研究对降低并发症发生具有重要的临床参考意义。

[关键词]软组织扩张术；并发症；危险因素；感染；扩张器外露；扩张容积

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0004-05

Risk Factors of Complications after Tissue Expasion

ZHU Min-hui1，ZHANG Dong-liang2，YE Xiang-bo1，MA Xian-jie2，GUO Shu-zhong3

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048， China；2.Department of Plastic Surgery，Xijing Hospital，the Air Force Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China；3.Department of Aesthetic Plastic and Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To explore the independent risk factors of complications occurring during the burial period of soft tissue expansion， and to provide guidance for reducing the incidence of complications. Methods Medical Records of patients who were undergoing the soft tissue expansion at the department of plastic surgery of Xijing Hospital from January 2003 to December 2012 was collected. Univariate associations with complictions were measured by Logistic regression and represented as odds ratios. The P-value less than 0.1 was identified the potential risk factor. Multivariate Logistic regression was used to calculate odds ratios for risk factors of complications. Independent risk factors were identified if the P-value was less than 0.05. Results A total of 3382 expanders in 2056 patients were included in the study. The overall complication rate of tissue expansion was 13.0% in 439 expanders. The most common complications were infection（5.2%） and expander exposure（5.2%）， followed by hematoma（3.0%）， cutaneous necrosis（2.5%）， wound dehiscence（0.7%）， implant leak and others. Multivariate Logistic regression found that numbers of expander implanted， operative site and volume of expander were independent risk factors of complications. Conclusion Independent risk factors of complications were numbers of expander implanted， operative site and volume of expander. The more numbers of expander implanted， the operative site being facial part and cervicalregion and the bigger volume of exdander， the more possibility complications occurred. The result is important to instruct clinical work and reduce the incidence of complications.

Key words： soft tissue expansion； complications； risk factors； infection； expander exposure； the volume of expander

皮肤软组织扩张术可提供与受区相近质地、颜色、毛发的皮肤软组织，且供区损伤小，已成为整形外科的常用修复手段，瘢痕性秃发、小耳畸形更是其绝对适应证。但是，其缺点也很明显，包括治疗周期长，需至少二次手术，外形不美观且并发症发生风险高[1]，尤其是高并发症发生率，不仅增加医患双方负担，甚至可能导致手术失败、危及患者生命。因此，如何降低并发症的发生，是值得研究的课题。国外研究报道并发症发生的危险因素包括：吸烟、高体重指数、放射治疗、年龄偏大或偏小、扩张器埋置部位、扩张器容积、注射壶外置等，国内缺乏相应有质量的研究。西京医院整形外科作为国内最早引进和使用皮肤软组织扩张术的单位，拥有完善的病例库，本研究拟通过系统性回顾分析西京医院整形外科行皮肤软组织扩张术患者的临床资料，寻找并发症发生的独立危险因素，为临床降低并发症的发生提供指导。

1 资料和方法

1.1 临床资料：回顾性分析西京医院整形外科2003年1月-2012年12月行皮肤软组织扩张术埋置注液期患者的临床资料，研究内容包括性别、年龄、诊断、抽烟与否、单次手术扩张器埋置数量、扩张器容积、埋置部位、注水阀内置外置以及术后并发症发生情况等。

1.2 手术方法：根据供受区情况选择合适扩张器、标记切口线及剥离范围，应用锐性与钝性方法均匀剥离埋置腔隙，彻底止血，检查扩张器完好后，均匀平铺于剥离腔隙内，注射壶内置或外置，分层缝合切口，常规放置负压引流管，向扩张器内注水约15%，使其充分展平，适当加压包扎。术后5d开始注水，一般一周2次。

1.3 统计学分析：所有资料采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料采用例数（百分比）描述，正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）描述。应用单因素 Logistic 回归法进行比较，将分析差异P<0.1的变量引入多因素 Logistic 回归分析模型，采用 Backward Conditional法逐步回归分析，P<0.05视为独立危险因素。

2 结果

2.1 入选患者情况：2003年1月-2012年12月于西京医院整形外科行皮肤软组织扩张器置入术患者，共2 056人次（共3 382枚扩张器）入选研究，其中男性1 235人次，1 943枚扩张器（57.5%）；女性821人次，1 439枚扩张器（42.5%）。年龄2～61岁，平均（19.00±8.73）岁。注射壶内置703枚（20.8%），外置者2 679枚（79.2%）。扩张器埋置部位以躯干为主（875枚，25.9%），随后分别为耳后、头部、面部、颈部、上肢及下肢。单次手术埋置1枚扩张器者最多（1 203人次，35.6%），最多同时埋置8枚扩张器。扩张器容积200ml以下者最多（1 897枚，56.1%），最小容积为30ml，最大容积为800ml。治疗病种以各类瘢痕为主，共1 074人次（52.4%），其中烧伤后瘢痕最多（901人次，44.0%）。详细情况见表1。

2.2 并发症发生情况：埋置注液期并发症发生率为13.0%（439/3 382），共352人次（17.1%），其中男性207人次，女性145人次。并发症发生时间为术后37（7，60）d，并发症发生时注水容积比率为0.515（0.250，1.000），最终达到或部分达到设计目的3344枚扩张器（98.9%）。

各类并发症中以感染与扩张器外露多见，分别为177枚（5.2%）、175枚（5.2%），其后分别为血肿100枚（3.0%），皮肤坏死83枚（2.5%），切口裂开24枚（0.7%）；单次手术埋置4枚及以上扩张器者并发症发生率较高（45人次，38.1%）；注射壶内置并发症发生率为13.1%（92/703），外置发生率为12.9%（347/2 679）；扩张容积600ml及以上并发症发生率较高（41枚，17.4%）；下肢埋置扩张器并发症发生率较高（17枚，22.7%）。详细情况见表2。不同年份并发症发生率见图1。

扩张器失败个数：感染患者中未达设计目的扩张器22枚（12.4%），扩张器外露中未达目的扩张器13枚（7.4%），血肿中未达目的扩张器2枚（2.0%），皮肤坏死中2枚（2.4%），切口裂开中2枚（8.3%），扩张器渗漏成角中未达目的扩张器4枚（21.1%），其他2枚均未达到设计目的（100%）。

2.3 术后并发症危险因素分析：参考既往文献将可能与并发症发生有关的因素，年龄、性别、扩张器容积、扩张器埋置部位、单次手术扩张器共置数、烧（烫）伤后瘢痕、注射壶置式行单因素Logistic回归分析，P<0.1視为潜在危险因素。随后将单因素分析差异P<0.1的变量引入多因素Logistic回归分析模型，采用Backward Conditional法行逐步回归分析，以P<0.05筛选出独立危险因素。

由表3可知，年龄、性别及扩张器埋置部位与并发症发生无显著关系（P>0.05）；将所有患者按是否烧（烫）伤后瘢痕行扩张修复分类行单因素Logistic回归分析，P=0.071，即是否烧（烫）伤后瘢痕修复与并发症的发生关系不显著。

将容积按200ml作为划分标准，行单因素Logistic回归分析，P<0.05，即容积与并发症的发生相关，200～399ml组并发症发生率最低，600ml及以上组并发症发生率与0～199ml组相比显著升高（P<0.05）。再将容积按400ml划分，把扩张器分为小扩张器（<400ml）与大扩张器（≥400ml），大扩张器并发症的发生率显著高于小扩张器。见表3。

单因素回归结果显示，扩张器埋置部位、单次手术埋置扩张器数与扩张器容积是并发症发生的潜在危险因素，同时与非烧（烫）伤患者相比，烧（烫）伤后瘢痕患者有并发症发生率增高的趋势（OR=1.209，P=0.071），故以扩张器埋置部位、单次手术埋置扩张器数、扩张器容积、烧（烫）伤后瘢痕作为初始变量，采用Backward Conditional法行逐步回归分析，最终发现单次扩张器埋置个数增加与扩张器容积增高是并发症发生的独立危险因素，同时扩张器埋置部位不同对并发症发生率的影响独立于其他因素存在。见表4。

3 讨论

本次研究样本的并发症发生率为13.0%，在国内外同行报道的发生率范围之内[2]，最终达到设计目的或部分达到设计目的有98.9%，因此其有效性还是令人满意的，是一项比较成熟的技术。在失败的病例中，感染例数最多，其次是扩张器外露，但各类扩张器原因引起的并发症失败比率相差较大。另有2例特殊病例并发症为面神经损伤，但术后探查并未发现有手术损伤，应为压迫所致。从年份分布看，并发症发生率变化并没有明显变化趋势，但与科室既往报道相比还是有所下降[3]，说明并发症的发生率随着手术经验的积累已经达到一个平台期。

年龄作为扩张器并发症的危险因素时有报道[4]，但本次研究并未得出同样结论，考虑与样本量年龄组成情况及样本例数有关，本研究人群平均年龄为（19.0±8.73）岁，偏年轻，但样本量足够大，可排除偏倚。相关研究报道显示性别是血肿的独立危险因素[5]，但本次研究显示其与扩张器总并发症发生率无显著关系，与国内外相关报道一致。吸烟作为扩张器并发症的高危因素在各前期研究中结论并不一致[6]，本研究中因吸烟例数太少（70例），因此未进行吸烟对扩张器并发症影响的研究。

有学者发现扩张器容积是并发症的危险因素[4]，本研究得出同样结论。扩张器容积的增大，意味着手术剥离范围相应扩大，创伤增加，手术时间和创面暴露时间延长，几个不利因素相互作用，使并发症的发生率升高。因此，在不影响手术效果及局部皮肤条件允许的情况下，建议选择小扩张器，再由后期超量注水来产生更多可供移植组织。

扩张器埋置部位对并发症的发生有显著影响[7]。面颈部和耳后部位皮肤较薄，另外耳后部皮肤移动性差，注水扩张时局部压力大，容易压迫皮肤，出现裂开、破溃、外露、坏死等并发症；面部由于血运丰富，不易彻底止血，同时患者术后说话、咀嚼及做表情等日常活动易导致出血、血肿；颈部皮肤多由细小的穿支血管供血，剥离时易损伤出血，颈外静脉及其分支损伤时，其腔内压力随呼吸运动而波动，难以自行凝血，同时因颈部经常运动，术后易出现并发症；头部扩张器埋置在帽状键膜下，由于手术剥离在一个层次，基本没有穿支血管，虽然局部张力大，血运相对丰富，但并发症最少；躯干部位因为皮下组织厚，且剥离层次一致，并发症发生率相对不高。因此在面颈部行扩张器置入时，要特别重视彻底止血，同时最好常规应用止血剂，而在耳后部埋置扩张器时，尽量减少每次注水量，延长注水间隔，同时要注意预防压迫，以免扩张器外露。

国外研究报道下肢的并发症发生率要比其他解剖部位高[8]，有些研究者因下肢并发症发生率过高，直接放弃下肢埋置扩张器。本研究样本得到相同结论，分析原因可能主要与下肢的解剖结构及功能有关：下肢倾向于经常运动，局部肌肉可产生强大的破坏力量；下肢为圆柱体状，表面为曲线型，在剥离埋置腔隙时，手术难度较大；小腿的血运相对较差，皮下组织较薄，软组织弹性较差，局部张力大，因此发生并发症的风险就相应提高。上肢的情况与下肢类似，但相对较好。故在这两个部位埋置扩张器时，应当小心操作，术后放慢注水间隔，同时注意保护术区。

多篇文献报道烧（烫）伤后瘢痕患者埋置扩张器的并发症发生率比较高，本研究中并未发现同样现象，推测主要与患者埋置扩张器手术时距离烧（烫）伤的时间及患者的烧（烫）伤面积相关[9]。由于本研究属于回顾性研究，不能得到准确的烧（烫）伤面积。本研究样本患者手术时距离烧（烫）伤的时间为（13.4±5.1）年，烧（烫）伤对机体的应激影响基本不存在。而國外由于医疗情况与国内存在差异，其手术时间可能与烧（烫）伤时间较接近，因此烧（烫）伤对机体产生影响导致并发症发生风险高。

单次手术扩张器埋置个数作为并发症的危险因素已在以往研究中被证实[10]。单次手术扩张器置入数的增加，除了手术范围相应扩大，创伤增加，手术时间和创面暴露时间相对延长，失血量增多。另若是扩张器间距较近，随着注液的增加，皮肤膨胀，扩张器间的皮肤清洁护理就难以进行，病原体通过注水导管造成感染的机会增加。同时由于相互靠近，感染通过局部组织或注水导管传播的风险升高，易出现感染播散。故建议在不影响手术效果的前提下，尽量少同时埋置多个扩张器，并将同时埋置的扩张器的手术切口与注水导管尽量相互远离，阻止感染通过注水导管传播。

扩张器注射壶内置还是外置的并发症发生率高一直没有定论，有学者研究发现注射壶外置并发症发生率高，这也符合一般常识，注射壶外置为细菌入侵形成了一个通道，因此，大量的临床医生采取注射壶内置的方式埋置扩张器。但注射壶内置存在许多缺点，包括：①注射疼痛，这对患者特别是儿童可造成巨大的精神压力；②存在注射壶翻转可能；③存在注射管路折叠无法注水的情况；④有注射壶渗漏风险；⑤随着扩张器的扩张，注射壶离扩张器越来越近，后期可能因注水刺破扩张器或注射壶被扩张器遮挡。而注射壶外置就不存在上述问题，本课题研究发现注射壶外置并发症发生率并没有增加，因此目前笔者单位的扩张器注射壶一律外置。但在回顾调查中发现有4例患者因不小心而拽到注射壶及导管，导致皮肤破裂扩张器外露，因此笔者认为应该将注射壶及导管妥善保护，尽量避免这一情况的发生。

本研究属回顾性分析研究，存在一定的局限性，无法严格控制诸多变量，同时，扩张器并发症的影响因素很多，需要设计科学合理的前瞻性实验进行研究。扩张器并发症通过积极处理，多数能达到或部分达到最初的手术预期，因此，通过对患者进行有效分选、教育及护理的情况下，皮肤软组织扩张术仍是可靠的组织修复的重要手段。

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[收稿日期]2017-09-11 [修回日期]2017-10-25

編辑/朱婉蓉