PDCA循环管理在提高中药处方质量方面的应用价值

丘远聪，郑建华，陈文滨，卓少华，周 丹

（惠州市第一人民医院，广东 惠州 516003）

中药处方是中医师对患者进行辨证论治的书面记录和凭证[1]。中药处方的合理性是患者用药安全性的基本保障。中药处方的合理率是衡量医疗机构用药合理性的重要指标。相关的文献指出，对中药处方进行PDCA循环管理能够提高其合理率。为了进一步探讨PDCA循环管理在提高中药处方质量方面的应用价值，笔者对惠州市第一人民医院开具的5400张中药处方进行了以下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2016年1月至2017年6月期间惠州市第一人民医院开具的中药处方中随机抽选5400张处方（每月抽选300张处方）作为研究对象。将2016年1月至6月期间（进行PDCA循环管理前）该院开具的1800张中药处方作为干预前组。将2016年7月至12月期间（进行第一轮PDCA循环管理后）该院开具的1800张中药处方作为第一轮循环组。将2017年1月至6月期间（进行第二轮PDCA循环管理后）该院开具的1800张中药处方作为第二轮循环组。

1.2 评价标准

参照《处方管理办法》[2]、《中国药典》[3]、《医院处方点评管理规范》[4]、《中药处方格式及书写规范》[5]及相关的中医药临床诊疗指南，对处方的合理性进行评价，并对不合理处方进行归类统计和分析。

2 PDCA循环管理方法

该院于2016年7月开始对中药处方进行PDCA循环管理。具体的管理方法如下：

2.1 计划阶段

2.1.1 现状分析 对2016年1月至6月期间该院开具的中药处方进行点评。进行点评的结果是：1）不规范处方中存在的问题主要包括：处方前记内容缺失或不规范、中医诊断书写不规范和处方后记未签名。2）不适宜处方中存在的问题主要包括：中医诊断与用药情况不符、需要特殊煎煮的饮片未注明、存在配伍禁忌和用法用量有误。

2.1.2 原因分析 采用鱼骨图分析法对造成处方不合理情况的原因进行分析。进行鱼骨图分析的结果是：造成处方不合理情况的原因主要包括计算机系统因素、质控人员因素、药师因素、医师因素和其他因素。详见图1。

图1 对造成处方不合理情况的原因进行分析的鱼骨图

2.1.3 制定管理方案 定期与信息部进行沟通，完善计算机系统的功能及硬件故障维修的机制。完善并严格执行中药处方点评制度。药师加强与临床医生的沟通，及时将处方的不合理情况反馈给临床医生。定期对药师和临床医生进行专业知识培训和《处方管理办法》等法律法规的培训。医务部完善并严格执行处方点评奖惩制度。定期召开处方质控会议,对目前中药处方中存在的问题进行分析讨论,并提出应对的措施。成立药学部志愿者服务队，开设药学服务咨询窗口。

2.2 执行阶段

2.2.1 完善中药处方点评制度 召开药事会，成立中药处方质量控制小组，完善中药处方点评制度，明确每位小组成员的职责和分工，并制定实施中药处方点评工作的标准流程。

2.2.2 完善信息系统及提供软、硬件支持 质量控制小组收集医生、护士、药师对信息系统的改进意见，然后将改进意见汇总、反馈给信息部。逐步完善医生工作站、护士工作站、药房配发/发药系统的功能。 同时，督促信息部设立值班人员包干区制度，确保信息系统出现故障时能及时予以解决。

2.2.3 加强沟通，提高用药安全性 在进行处方审核的过程中，药师应严格按照相关规定对处方进行审核。在发现用药错误时，应及时联系开具处方的医生，并告知其用药错误的具体情况。在发现毒性中药的用法用量超常时，应立即联系开具处方的医生，在确认无误后方可调配药物。

2.2.4 定期总结，及时反馈 质量控制小组定期对中药处方点评工作的开展情况进行监督检查，并将中药处方点评工作中存在的问题及整改意见反馈到处方质控会议上。由处方点评专家对中药处方点评工作中存在的问题及整改意见进行讨论分析，并制定出具体的整改措施。将整改措施通过OA系统发送到各临床科室和药学部等部门，并通知部门负责人组织相关人员对整改措施进行学习。将每个季度进行中药处方点评的结果及相关的整改措施投放在医院内部网站上，以供相关人员参考学习。

2.2.5 建立奖惩制度，提高医生和药师对处方合理性的重视程度 药学部定期对开具不合理处方的医生进行通报批评，并以OA的形式将通报批评的结果发送到医生的邮箱。每个季度对处方点评的结果进行1次汇总，对本季度未开具不合理处方的医生给予200元的奖励，对开具1次不合理处方的医生给予通报批评，对累计开具3次以上不合理处方的医生给予每张100～300元不等的经济处罚。对累计开具5次以上不合理处方的医生给予离岗培训处罚，经考核合格后方可重新上岗。

2.2.6 加强培训，提升业务水平 医务部和信息部对医生进行信息系统操作培训及考核。药学部和医务部组织全院医生和药师参加有关处方书写规范及合理用药知识的培训。培训的内容包括《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》、《医院处方点评管理规范》等法律法规和中药合理使用的知识。培训后，对所有参培人员进行考核，并将考核的结果作为其日后晋升职称的参考依据。将培训内容上传至医院内网,以供相关人员参考学习。

2.2.7 成立药学部志愿者服务队，开展用药咨询服务 成立药学部志愿者服务队，每天早9:30至11:30派一名志愿者到中药房发药窗口提供分流疏导服务。每周一、周三、周五全天开设中药房用药咨询窗口，为患者提供各种用药咨询服务，以提高其用药的合理性。

2.3 检查阶段

严格按照上述管理目标和计划实施管理工作。经过一个阶段的管理后，质量控制小组对各个管理计划的实施情况和完成情况进行检查。

2.4 处理阶段

质量控制小组对管理工作中存在的问题进行分析总结，找出管理措施的不足之处，并提出进一步的改进措施，以不断提高中药处方的质量，达到促进合理用药的目的。

3 结果

3.1 三组处方合理率的比较

干预前组处方的合理率为92.33%，第一轮循环组处方的合理率为95.33%，第二轮循环组处方的合理率为97.94%。与干预前组处方相比，第一轮循环组处方和第二轮循环组处方的合理率均更高（P＜0.01)。与第一轮循环组处方相比，第二轮循环组处方的合理率更高（P＜0.01)。详见表1。

表1 三组处方合理率的比较

3.2 三组处方不合理情况的比较

与干预前组处方相比，第一轮循环组处方和第二轮循环组处方中各项不合理情况的发生率均更低（P＜0.05)。与第一轮循环组处方相比，第二轮循环组处方中各项不合理情况的发生率均更低（P＜0.05)。详见表2。

表3 三组处方不合理情况的比较[n(%)]

4 讨论

据统计，全球约有1/3的患者死于不合理用药而非疾病本身所致[6]。约有50%的患者不能合理地使用药物[7-8]。近年来，中药不合理应用所致不良事件的发生率呈逐渐增高的趋势。如何提高中药应用的合理性已成为临床上的研究热点。处方是医疗活动中关于药品调剂的重要书面文件，也是评价医生用药合理性的主要依据。中药处方的书写是否规范直接影响着中药调剂的准确性。对中药处方的书写进行规范管理具有十分重要的意义。PDCA循环管理是一种新兴的质量管理方法，其实用性较强，可起到良好的管理效果[9]。该管理方法最初被应用于工业企业领域的质量管理，随后被逐步推广到各个行业的质量管理中[10]。近年来，PDCA循环管理在医疗卫生领域的质量管理中得到了广泛的应用，包括在医院药事管理、高危药品管理、处方规范化管理、药品不良反应管理等方面都发挥了重要的作用[11]。卫生部在《三级综合医院评审细则》[12-13]中明确规定了三甲医院必须“开展处方点评，建立药物使用评价体系。”相关的文献指出，对中药处方进行PDCA循环管理能够提高其合理率。为了进一步探讨PDCA循环管理在提高中药处方质量方面的应用价值，笔者对惠州市第一人民医院开具的5400张中药处方进行了回顾性研究。本研究的结果显示，与干预前组处方相比，第一轮循环组处方和第二轮循环组处方的合理率均更高。与第一轮循环组处方相比，第二轮循环组处方的合理率更高。与干预前组处方相比，第一轮循环组处方和第二轮循环组处方中各项不合理情况的发生率均更低。与第一轮循环组处方相比，第二轮循环组处方中各项不合理情况的发生率均更低。

综上所述，PDCA循环管理在提高中药处方质量方面的应用价值较高，能够有效地提高中药应用的合理性。此管理方法值得在临床上推广应用。

参考文献

[1]李莉,叶均贤,黄绮婷.基层医院中药处方的质量调查分析[J].今日药学.2013,23(1):56-58.

[2]中华人民共和国卫生部令第53号.处方管理办法[S].2007.

[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典·一部[M].中国医药科技出版社,2015:1021-1022.

[4]卫生部卫医管发[2010]28号.医院处方点评管理规范(试行)[S].20lO

[5]国中医药医政发[2010]57号.中药处方格式及书写规范[S].2010.

[6]李成,孙强.促进合理用药的干预措施研究综述[J].中国卫生政策研究,2012,5(10):10-13.

[7]肖爱丽,井春梅,鄢琳,等.我国不合理用药的现状及对策[J].中国药事.2011,25(6):576-578.

[8]杨涛,刘立,肖俊.医院合理用药管控的做法[J].解放军医院管理杂志.2016,23(3):291-293.

[9]林岚,赖静雯,叶颖霞.戴明循环管理对降低中药房处方内部调配差错的影响[J].中国药物经济学.2015(10):187-188.

[10]吴燕燕,陈琳.PDCA循环管理在某院门诊处方干预中的应用[J].中国药房.2017,28(8):1129-1131.

[11]徐文华,魏雪,刘基华.PDCA循环管理法干预前后门诊处方合理率比较[J].中国医院用药评价与分析.2017,17(4):565-567.

[12]卫生部.三级综合医院评审标准实施细则：2011年版[S].北京：人民卫生出版社，2011.

[13]Corey E.Tabit,William B.Chung,Naomi M.Hamburg,et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus:Molecular mechanisms and cli nical implications[J].Reviews in endocrine & metabolic disord ers,2010,11(1):61-74.