D- D、MMP- 9及Lp- PLA2联合检测用于脑梗死诊断的敏感度与特异性分析

郭俊勇

(河南省红十字血液中心，河南 郑州 450012)

随着我国老龄化现象的日益严重，老年性疾病的发病率明显增加，其中又以脑血管疾病的发病率增加尤为明显。而脑梗死不仅在脑血管病中占据重要地位，且又是导致患者残疾或死亡的重要病因。此外，脑梗死发病多急剧、进展快，预后不良，因而对于脑梗死的早期诊断及预防逐渐成为当下医务工作者的研究重点。与此同时，对脑梗死发病机制的深入研究发现，脑梗死虽然属于多因素诱导性疾病，但长期炎症反应导致内皮细胞的损伤及血液高凝状态下血栓的形成则是其中较为重要的因素[1]。因而，作者认为通过检测炎症标志物脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein- associated phospholipase A2,Lp- PLA2)[2]、脑损伤标志物基质金属蛋白酶- 9(matrix metalloproteinase- 9, MMP- 9)[3]及血液高凝标志物D- 二聚体(D- dimer, D- D)[4]来提高脑梗死诊断准确度具有一定应用价值，且取得一定进展，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年3月至2016年5月在我院神经内科诊治的64例脑梗死患者纳入观察组，其中男36例，女28例，平均年龄(61.5±14.5)岁。所有纳入的患者均符合全国第六届脑血管病学术会议纪要中相关诊断标准[5]，并经头部MRI或CT证实。排除标准：(1)凝血功能异常者；(2)严重的全身感染者；(3)肝、肾、心功能异常者；(4)有肿瘤病史者。选择同期无心脑血管疾病的64例健康体检者纳入对照组，其中男33例，女31例；平均年龄(62.1±13.4)岁。本研究经我院伦理委员会批准，且患者知情并签署知情同意书。

1.2 方法

所有受试者清晨空腹抽取静脉血2管:其中1管含有枸橼酸抗凝剂，用于检测D- D，采用全自动凝血仪(Beckman ACL9000)按照配套试剂进行检测;另1管含有促凝剂，静置，以3000 r·min-1离心10 min，取上清。采用酶联免疫法检测MMP- 9水平，试剂盒购自Thermo Fisher；采用免疫增强比浊法检测Lp- PLA2，试剂盒购自上海基恩科技有限公司,采用迈瑞全自动生化分析仪(BS- 300)读取结果。

1.3 评估标准

1.3.1 敏感度、特异性及约登指数 敏感度是指实际为脑梗死患者且被试验指标诊断为脑梗死的概率。特异性是指实际为健康人群且被试验指标诊断为健康人群的概率。约登指数=敏感度+特异性-1，数值越高，则试验指标筛查结果越好。

1.3.2 美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[6]该量表共11项，总分42分，得分越高患者神经功能缺失越严重。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料比较

经统计分析，两组在年龄、男女比例、糖尿病、高血压、吸烟、饮酒等因素上差异均无统计学意义，在NIHSS评分上差异具有统计学意义，见表1。

2.2 两组血清中D- D、MMP- 9、Lp- PLA2水平比较

观察组D- D、MMP- 9、Lp- PLA2水平均高于对照组，差异具有统计学意义，见表2。

2.3 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2与脑梗死患者神经功能相关性

表1一般资料比较

变 量观察组对照组χ2/t值P值年龄/岁61．5±14．562．1±13．40．830．942(男∶女)/例36∶2833∶310．410．522糖尿病/例22(34．4)18(28．1)9．600．019高血压/例46(71．9)38(59．4)0．580．446吸烟/例33(51．6)22(34．4)3．860．051饮酒/例28(43．8)20(31．2)2．130．144NIHSS17．3±2．16．4±1．113．8250．000

注：括号中为所占百分比

表2两组血清中D-D、MMP-9、Lp-PLA2水平

组 别D⁃D/μg·L-1MMP⁃9/μg·L-1Lp⁃PLA2/nmol·L-1观察组779．1±163．5264．4±35．828．7±10．2对照组117．3±52．555．3±7．611．9±6．4t值30．83145．70811．161P值0．0000．0000．000

以NIHSS作为脑梗死患者神经功能缺失评价指标。先以NIHSS为自变量，与年龄、性别构成、糖尿病、高血压、吸烟、饮酒、D- D、MMP- 9、Lp- PLA2分别进行相关性分析，结果显示NIHSS与高血压、D- D、MMP- 9、Lp- PLA2均存在一定相关性，见表3。

2.4 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2在脑梗死诊断中的价值

结果显示，D- D+MMP- 9+Lp- PLA2联合指标在脑梗死诊断中具有最高的敏感度、特异性及约登指数，见表4。

表3NIHSS与各指标的相关性

年龄性别糖尿病高血压吸烟饮酒D⁃DMMP⁃9Lp⁃PLA2r值0．1840．0750．2290．3320．0830．0950．4620．4930．592P值0．0540．9250．1230．0240．4980．3590．0130．0070．004

表4各项指标联合诊断的灵敏度、特异性、约登指数

指 标敏感度/%特异性/%约登指数D⁃D61．785．90．297MMP⁃967．262．50．477Lp⁃PLA262．578．90．414D⁃D+MMP⁃987．585．90．734D⁃D+Lp⁃PLA289．185．90．750MMP⁃9+Lp⁃PLA286．783．60．703D⁃D+MMP⁃9+Lp⁃PLA290．686．70．773

2.5 ROC

结果显示，D- D+MMP- 9+Lp- PLA2三者联用诊断的曲线下面积为0.898，两两联用诊断中D- D+MMP- 9、D- D+Lp- PLA2、MMP- 9+Lp- PLA2的曲线下面积分别为0.699、0.738、0.756；单独使用D- D、MMP- 9、Lp- PLA2的曲线下面积分别为0.517、0.634、0.659。见图1。

图1ROC结果

3 讨 论

目前，我国脑梗死的发病率、致残率及死亡率均居较高水平。有研究[7]显示，血脑屏障损伤是该病的重要表现之一，且一旦出现血脑屏障损伤而未进行有效应对处理，患者往往处于脑水肿、脑损伤的恶性循环，并最终导致患者死亡。目前已证实，MMP- 9是细胞外基质主要的降解酶，其可通过降解毛细血管的细胞外基质引起血脑屏障损伤，并促进脑水肿及继发性脑损伤的出现。另外，有研究[8]认为，炎症反应贯穿脑梗死病理改变的始终，大量炎性细胞富集及炎症相关的趋化因子和黏附因子的相继产生，可诱导单核细胞向巨噬细胞及泡沫细胞转化，而泡沫细胞可使斑块出现不稳定及破裂现象并形成血栓，最终导致缺血性脑卒中的发生。而由于Lp- PLA2可分解氧化修饰型低密度脂蛋白，并产生可强力促进促炎因子及黏附因子表达物质，从而正成为反映脑血管炎症程度的重要标志物[9]。当然，人体自己血液的高凝状态是血栓形成的促成因素之一。因而，D- D一直以来都作为脑梗死预后及治疗效果的判断指标之一。

3.1 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2与NIHSS的相关性研究

本研究首先对比观察组与对照组在D- D、MMP- 9、Lp- PLA2表达差异。结果显示观察组在以上3项指标表达量均高于对照组。而NIHSS作为常用神经功能缺损评分，其在一定程度上与脑梗死严重程度呈现正相关性，因而通过分析D- D、MMP- 9、Lp- PLA2与NIHSS的相关性可以间接反映出各项指标作为脑梗死诊断的标志物的价值。结果显示，三者虽然与NIHSS均表现出正相关性，但Lp- PLA2相关程度最强，D- D最弱，MMP- 9介于两者之间。由于在脑梗死形成过程中，炎症反应是主要的诱导因素并贯穿病理改变始终。有文献报道[10]称，巨噬细胞吞噬被氧化或糖化的低密度脂蛋白形成泡沫细胞，而后者可增加血管内壁斑块表面张力，诱使单核细胞转移至内膜下层引起炎性细胞聚集，加重炎症反应。而人体内约75% Lp- PLA2参与低密度脂蛋白的氧化修饰，可见抑制Lp- PLA2表达对降低修饰型低密度脂蛋白，降低炎症反应具有重要意义。此外，炎症反应会刺激血管内皮细胞、小胶质细胞、炎性细胞分泌并释放MMP- 9，从而引起脑梗死局部的MMP- 9表达水平增高，而MMP- 9通过酶解细胞外基质、血脑屏障后可大量释放入血，从而引起外周血中MMP- 9表达水平增高[11]。可见Lp- PLA2、MMP- 9均与脑梗死病情严重程度直接相关。另外对于D- D而言，其含量的高低虽然可以反映微循环中血栓形成的可能性高低，但其主要还是交联纤维蛋白的降解产物。因此，机体首先需形成纤维蛋白原交联物，随后再发生纤溶亢进，最终才导致D- D水平升高。故D- D能较好反映机体目前发生脑梗死前提条件，但与脑梗死是否发生联系较弱。

3.2 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2联合诊断价值

目前，已出现D- D、MMP- 9、Lp- PLA2三者作为脑梗死诊断指标的相关报道[12- 13]，但这类报道多为单一诊断或两两联合诊断，较少涉及3个指标的同时应用。而从致病原理来看，三者作为诊断指标具有一定的互补验证作用。正如本研究所示，指标两两联合后诊断的敏感度、特异性、约登指数及ROC曲线下面积普遍高于单一指标诊断结果，而三者联合则具有最高的敏感度、特异性、约登指数及ROC曲线下面积。我们推测，由于D- D可以作为脑梗死发生的先天条件，Lp- PLA2可贯穿脑梗死的发生及发展过程，MMP- 9可反映脑梗死病情的严重程度，因而三者在诊断结果上具有较好的互补作用。

综上所述，将D- D、MMP- 9、Lp- PLA2三者联合应用于脑梗死诊断，有助于提高诊断准确度。但是，鉴于此次纳入样本数较少，随访时间短，未对患者治疗后各指标变化情况进行跟踪分析，因而，后续还需在以上方面进行深入探讨。

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