急性主动脉夹层弓部手术后谵妄的临床研究

黄真锋，法宪恩，王宏山，高成山，柳兵

(郑州大学第二附属医院 心脏大血管外科，河南 郑州 450014)

主动脉夹层(aortic dissection)是一种起病急、进展快、病死率高的主动脉疾病，其中Stanford分类A型主动脉夹层更为凶险。随着全弓置换和象鼻支架技术即孙氏手术的推广，外科手术已是A型主动脉夹层的有效治疗办法，但术后并发症仍然较多。术后谵妄(postoperative delirium)是心脏体外循环术后严重的并发症之一，在主动脉夹层弓部置换术后更为常见，并且明显延长患者恢复时间，增加医疗负担，甚至影响预后[1- 2]。本研究拟对我院收治的A型主动脉夹层108例进行回顾性分析，总结主动脉夹层术后谵妄的危险因素，为临床预防治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年5月至2017年5月我院心外科成功实施弓部置换的A型主动脉夹层患者。排除标准：神经系统疾病史、脑血管疾病、颅脑外伤史、精神类药物服药史。符合条件的研究对象为108例。

1.2 手术过程

全麻成功后取胸骨正中切口，常规消毒，铺单，正中劈开胸骨暴露心脏，游离升主动脉及弓部的分支血管，右腋动脉—右房插管或股动脉—右房插管建立体外循环，降温至23 ℃选择性脑灌注，主动脉远端停循环，横断3根头臂血管，锁骨下动脉近端缝闭，植入象鼻支架，与四分叉血管主管远端吻合，恢复远端循环，将对应的人工血管分支与左颈总动脉端端吻合，开始复温，主血管近端与主动脉根部在窦管交界水平吻合，恢复心脏灌注，再分别将人工血管分支与左锁骨下动脉和无名动脉端端吻合，心脏复跳，平稳脱离体外循环，止血后常规关胸。如果病变累及主动脉瓣，则行主动脉根部替换术。

1.3 术后谵妄诊断标准

采用谵妄评定方法中文修订版(CAM- CR)作为主动脉夹层术后谵妄诊断的辅助工具，具体评定项目包括急性起病、思维混乱、注意障碍、定向障碍、意识障碍、知觉障碍、记忆减退、病情波动、兴奋、迟滞、睡眠-觉醒周期的改变。各项目分别按1、2、3、4统计记分，总共11～44分，其中≤19分为没有谵妄，20～22分可疑谵妄，>22分有谵妄。

1.4 方法

根据是否出现谵妄将研究对象分为谵妄组(n=32)和非谵妄组(n=76)。分析比较两组患者年龄、性别、高血压等资料，观察的相关因素有术前椎动脉缺血、术中平均动脉压谷值小于50 mmHg、术后低氧血症、肾功能衰竭、肝功能不全。术后低氧血症指PaO2/FiO2<150、除外肺部感染、术前有肺部疾病等因素；急性肾功能衰竭指24 h尿量<400 ml,血肌酐>200 μmol·L-1；肝功能不全指术后1周内出现谷丙转氨酶>200 U·L-1、总胆红素>50 mmol·L-1及乳酸脱氢酶>500 U·L-1[3]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用样本率或者构成比表示，组间比较采用χ2检验。危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后谵妄的临床特点

主动脉夹层弓部置换术后谵妄的发生率为29.6%。发生术后谵妄的32例患者常见的临床表现是精神运动性兴奋及躁动，有拔出尿管、引流管的行为，部分患者需要约束制动；其次是睡眠-觉醒周期出现紊乱；还有表现为思维紊乱、定向力功能下降以及意识水平改变。两组患者基本资料见表1。

2.2 术后谵妄的单因素分析结果

表1两组患者基本资料

Tab1Dataofpatientsintwogroups

变 量非谵妄组谵妄组(男∶女)/例45(65．2)∶31(79．5)24(34．8)∶8(20．5)年龄/岁46．85±10．6150．27±10．42吸烟史/例37(48．7)21(65．6)高血压病史/例19(25．0)22(68．8)糖尿病/例4(5．3)5(6．6)主动脉阻断时间/min118．51±22．26137．20±23．19深低温停循环时间/min20．52±4．6221．74±5．63

注：括号中为所占百分比

将两组患者指定指标分为手术后低氧血症、术中平均动脉压谷值<50 mmHg、肾功能衰竭、肝功能损害及椎动脉缺血等，并对这些指标进行单因素分析。与谵妄发生有关的危险因素包括手术后低氧血症、术中平均动脉压谷值<50 mmHg、肾功能衰竭、肝功能不全及椎动脉缺血，上述各因素对术后谵妄的影响差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2谵妄的单因素Logistic回归分析结果

Tab2ResultofsinglefactorLogisticregressionanalysis

危险因素WaldP值Exp(B)95%CI下限上限低氧血症16．826<0．0017．4802．8609．564术中平均动脉压谷值<50mmHga9．6720．0024．2761．71110．684肾功能衰竭7．3330．0073．6481．4309．313肝功能不全4．4440．0352．7941．0757．261椎动脉缺血6．3480．0124．7331．41215．864

a 体温>36 ℃时平均动脉压

2.3 术后谵妄的多因素分析结果

多因素Logistic回归分析结果提示，与术后谵妄发生有关的因素包括手术后低氧血症、术中平均动脉压谷值<50 mmHg及椎动脉缺血，见表3。

表3多因素Logistic回归分析结果

Tab3ResultofmultiplefactorLogisticregressionanalysis

危险因素WaldP值Exp(B)95%CI下限上限低氧血症15．027<0．0019．5572．80751．297术中平均动脉压谷值<50mmHga6．4570．0114．3171．39713．340椎动脉缺血11．2370．00111．9993．05329．923

a 体温>36 ℃时平均动脉压

3 讨 论

主动脉夹层患者术后谵妄是一种神经精神综合征，表现为术后出现的急性特殊的意识障碍、觉醒水平、注意力、定向力、智能及情感等发生极大紊乱，伴激惹、焦虑、恐怖、迫害妄想等[4- 6]。主动脉夹层患者术后一旦出现谵妄，轻则延长恢复时间，严重则出现危机性谵妄，危及生命。Martin等指出在心脏外科术后谵妄的发生率在25%～50%[7]，我们统计的主动脉弓部置换术后谵妄的发生率为29.6%。

脑的血流量占全身相应指标的15%，这说明大脑对血流量和氧的要求都比较大。单因素方差分析显示，术中平均动脉压谷值<50 mmHg是夹层手术术后谵妄的危险因素。多因素Logistic逐步回归分析结果显示，术中平均动脉压谷值<50 mmHg是夹层围手术期谵妄的独立危险因素。说明术中血压低减少了大脑的有效血液灌注，易出现术后谵妄。我们的研究结果提示，椎动脉缺血是影响主动脉夹层术后谵妄的一个重要因素。椎动脉是脑的主要血液供应来源之一，主动脉夹层弓部手术涉及深低温停循环，如果夹层再累及主动脉弓上分支血管导致椎动脉缺血，术后出现谵妄的发生率较高。另外，椎动脉参与海马-杏仁-边缘系统血供，而海马-杏仁-边缘系统涉及感知信息、昼夜节律、解读环境信息及确立行为实施等，一旦椎动脉缺血，易出现神经精神症状。

急性A型主动脉夹层由于手术时间长及深低温停循环，手术后各脏器并发症发生率高。安贞医院尚蔚等临床研究显示，急性主动脉夹层孙氏手术后急性肾损伤发生率为37.5%[8],急性呼吸功能不全发生率为13.4%[9- 10]，肝功能不全发生率为3.2%[3]。我们的研究结果也显示急性主动脉夹层术后早期肝功能不全、肾功能不全、肺功能不全发生率明显较高，并且这些并发症也是术后谵妄的危险因素。脑的氧耗量占全身相应指标的23%，对缺氧的耐受很低。大脑神经细胞在缺氧状态下易发生代谢改变，触发一系列病理生理反应，最终出现脑水肿、神经细胞损伤，谵妄是其中的一种表现形式。

综上所述，急性A型主动脉夹层主动脉弓部手术后低氧血症、术中平均动脉压谷值<50 mmHg及椎动脉缺血是主动脉夹层术后谵妄的独立危险因素。术前有椎动脉缺血的患者更易发生谵妄，术中积极维持一定的血压水平，增加有效大脑灌注压，降低术后低氧血症的发生率，可能有利于减少术后谵妄的发生。

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