硼替佐米联合化疗治疗4例复发难治性急性淋巴细胞白血病

陶善东，宋立孝，陈月，丁邦和，周立涛，何正梅，王春玲，李玉峰，于亮,2

(1.南京医科大学附属淮安第一医院 血液科，江苏 淮安 223300； 2.南京医科大学 血液病重点实验室，江苏 南京 210029)

急性淋巴细胞白血病(ALL)是一类起源于造血干细胞，以原始、幼稚淋巴细胞异常增生为主，抑制正常造血、侵犯淋巴组织及各种髓外器官的恶性克隆性疾病。目前，尽管化疗能够治愈部分ALL，但成人ALL的长期生存率和治愈率远低于急性非淋巴细胞白血病(ANLL)及儿童ALL，高复发率、复发后再诱导缓解率低成为影响ALL疗效的关键因素，复发难治性ALL预后极差，且目前尚无标准挽救治疗方案可遵循，化疗联合新药组成方案成为治疗复发难治性ALL的新策略[1]。

硼替佐米是一种可逆性蛋白酶体抑制剂，通过选择性地与蛋白酶体活性位点的苏氨酸结合，可逆性抑制哺乳动物细胞中蛋白酶体26S亚单位的糜蛋白酶、胰蛋白酶活性。研究证实，在多种肿瘤细胞中硼替佐米能有效抑制NFκB的活性，从而抑制与细胞增殖相关基因的表达，亦可增加化疗药物的敏感性，最终导致肿瘤细胞的凋亡。目前，硼替佐米已被FDA批准用于临床治疗多发性骨髓瘤及复发的非霍奇金淋巴瘤。近期研究发现，硼替佐米在复发或难治性Ph+(费城染色体阳性)ALL及T细胞ALL的治疗中取得了一定的疗效[2- 3]，但目前硼替佐米联合化疗在成人复发难治性ALL中的作用研究较少，本研究应用硼替佐米联合化疗治疗4例复发难治性ALL并观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料

病例1，男性，35岁，因“双下肢疼痛2 d，发现白细胞增高1 d”入院。血常规：白细胞计数203×109L-1，血红蛋白128 g·L-1，血小板计数91×109L-1；骨髓形态：增生明显活跃，原始、幼稚淋巴细胞70%；免疫分型：CD19、CD10、CD34、HLA- DR阳性；基因筛查：阴性；染色体核型：46，XY。DOCP+DA诱导化疗后达完全缓解(CR)，先后予DOAP、米托蒽醌+中剂量阿糖胞苷、柔红霉素+中剂量阿糖胞苷、大剂量MTX+LSP、MA方案巩固化疗5个疗程，复查骨髓形态提示复发，查BCR- ABL融合基因(p190)阳性，予HAOP再诱导未缓解。

病例2，女性，25岁，因“牙龈增生1个月，发现白细胞增高1 d”入院。血常规：白细胞计数96.4×109L-1、血红蛋白107.00 g·L-1、血小板计数74×109L-1；骨髓形态：有核细胞增生明显活跃，原始、幼稚淋巴细胞占0.62；免疫分型：cCD79a、CD10、CD13、CD19、CD34、HLA- DR阳性；基因筛查及突变检测：BCR- ABL融合基因(p190)阳性、EVI1阳性；染色体核型：46，XX(分裂相少)。予伊马替尼+DOCLP诱导化疗第14天复查骨髓提示CR，先后予伊马替尼+IDOCP、柔红霉素+中剂量阿糖胞苷、大剂量MTX、MA、DOCLP巩固化疗5个疗程。复查骨髓：原始、幼稚淋巴细胞共占0.195，提示复发，予ID+VCP、Hyper- CVAD A方案、Hyper CVAD B方案+伊马替尼再诱导均未缓解。

病例3，男性，31岁，确诊CML13年，予羟基脲、高三尖杉酯碱、干扰素等维持治疗5年一直处于慢性期，5年后复查骨髓提示急髓变，先后予TA、HAD、MA、DA联合伊马替尼、达希纳口服维持治疗7年，查血常规：白细胞计数59.54×109L-1、血红蛋白71.00 g·L-1、血小板计数21×109L-1；骨髓：有核细胞增生活跃，原始、幼稚细胞为0.945，CML急淋变；免疫分型：CD10、CD19、CD22、CD34、TDT、HLA- DR阳性；融合基因：BCR/ABL P210阳性；ABL激酶突变：F359V突变；染色体核型：46,XY，t(9；22)(q34；q11)。先后予DOP、COMEP、Hyper CVAD A方案诱导化疗均未缓解。

病例4，女性，16岁，因“发热伴全身乏力5 d”入院。血常规：白细胞计数421.79×109L-1，血红蛋白41 g·L-1，血小板计数37×109L-1；骨髓形态：增生极度活跃，原始、幼稚淋巴细胞0.41，细胞POX染色阴性；免疫分型：CD19、CD10、CD34、HLA- DA、cCD79a阳性；基因筛查及突变检测：阴性；染色体核型：46,XX，add(3)(p26)，-16，del(22)(q11)，+mar。先后予DOCP、COMEP、Hyper- CVAD B方案、克罗拉滨、IDOCP诱导化疗均未达CR。

4例复发难治性ALL患者均来自淮安第一医院2012年至2016年住院患者，其中男2例，女2例，中位年龄28岁；2例为BCR- ABL融合基因阳性ALL(其中1例为后期演变的BCR- ABL融合基因阳性)，1例为慢性髓系白血病(CML)急淋变，1例染色体复杂异常，患者的具体临床特征见表1。

表14例复发难治性ALL患者临床特征

Tab1ClinicalcharacteristicsinfourpatientswithrelapsedandrefractoryALL

病例性别年龄/岁染色体核型基因异常疾病状态1男3546，XYBCR⁃ABL复发2女2546，XXBCR⁃ABL复发3男3146，XY，t(9；22)(q34；q11)EVI1难治4女1646，XX，add(3)(p26)，⁃16，del(22)(q11)，+marBCR⁃ABL无难治

1.2 治疗方法

硼替佐米联合DOLP方案(硼替佐米1.3 mg·m-2第1、4、8、11天，柔红霉素60 mg·m-2第1至第3天，长春新碱2 mg第1、8、15、22天，门冬酰胺酶2 000 IU·m-2第2、8、15、21天，地塞米松10 mg第1至第14天)与硼替佐米联合COMEP方案(环磷酰胺750 mg·m-2第1、3天，米托蒽醌4 mg第1至第4天，地塞米松10 mg第1至第14天，依托泊苷0.1 g第1至4天，长春新碱2 mg第1、8、15、22天)治疗。

1.3 疗效评估

比较患者硼替佐米治疗前后血常规、骨髓细胞形态、融合基因及细胞遗传学特征，并留取患者不同病期骨髓标本，采用Ficoll密度梯度离心法分离出单个核细胞，分装至1.5 ml EP管内(每管细胞数约1×106个)保存于-80 ℃低温冰箱，Western blot检测NFκB- p65蛋白的表达与活性分析患者治疗效果。

2 结 果

2.1 患者治疗前后分子生物学及细胞遗传学等特征

患者复发后出现分子生物学异常改变，1例患者复发前p210阴性，复发后转为阳性，1例CML急淋变患者复发后出现ABL激酶区F359V突变，1例患者合并BCR/ABL、EVI1融合基因双阳性，其相关免疫表型及细胞数见表2。

表24例复发难治性ALL患者治疗前后细胞学及分子学特征

Tab2MorphologyandmoleculescharacteristicsinfourcasesofrelapsedandrefractoryALLbeforeandafterchemotherapy

病例白细胞数/L-1原始细胞/%免疫表型染色体核型11∗1#22∗2#33#44#203×1094．03×1096．14×10996．4×1096．17×1091．42×10959．54×1091．50×109421．8×1092．14×10970202．58819194．5204162CD10/CD19CD10/CD19MRD(<1×10-4)CD10/CD19/CD79a/CD13CD10/CD19/CD79a/CD13MRD(<1×10-4)CD10/CD19/CD22/CD34CD10/CD19/CD22/CD34CD10/CD19/CD79aCD10/CD19/CD79a46，XY46，XY46，XY46，XX46，XX46，XX46，XY，t(9；22)(q34；q11)46，XY，t(9；22)(q34；q11)46，XX，add(3)(p26)，⁃16，del(22)(q11)，+mar46，XX，add(3)(p26)，⁃16，del(22)(q11)，+mar

注：1、2、3、4分别表示4例患者初诊时，1*、2*表示2例患者复发时，1#、2#、3#、4#表示4例患者复发化疗后

2.2 患者治疗前后NFκB蛋白的表达与活性

为了进一步探讨硼替佐米用于复发难治性ALL治疗的可行性，检测了上述4例患者不同病期骨髓单个核细胞中NFκB蛋白的表达与活性，结果显示同一患者复发期或硼替佐米治疗前表达与活性均较高，硼替佐米治疗后表达与活性较前下降。见图1。

Western blot检测4例ALL患者硼替佐米治疗前后骨髓单个核细胞中NFκB- p65蛋白的表达与活性，1、2、3、4分别表示4例患者治疗前，1#、2#、3#、4#表示4例患者治疗后

图1复发难治性ALL患者治疗前后NFκB蛋白的表达与活性测定

Fig1DetectionofNFκBexpressionandactivityinpatientswithrelapsedandrefractoryALLaftertreatment

2.3 4例患者硼替佐米治疗后疗效观察

4例复发难治性ALL患者，3例使用硼替佐米联合DOLP方案化疗，1例联合COMEP方案化疗，3例硼替佐米联合DOLP方案化疗的患者中2例1个疗程达到CR，但短期内复发，1例1个疗程达到部分缓解(PR)，1例硼替佐米联合COMEP方案化疗的患者未缓解。见表3。

表34例复发难治性ALL患者疗效观察

Tab3Curativeeffectof4relapsedandrefractoryALLpatients

病例化疗方案疗程短期疗效观察长期疗效观察1硼替佐米+DOLP1CR复发2硼替佐米+DOLP1CR复发3硼替佐米+DOLP1PR未缓解4硼替佐米+COMEP1未缓解未缓解

3 讨 论

ALL是一类以骨髓中原始、幼稚淋巴细胞恶性克隆性增殖为特征，虽然有多种不同的治疗方案用于ALL，但复发率高、总体生存率低仍然是成人ALL治疗过程中面临的难题。最近国内报道1例难治性ALL经13个月的治疗才获得初次缓解[4]，表明复发难治性ALL的治疗仍存在诸多困难。目前，复发难治性ALL疗效差，新的治疗方案仍处于不断探索中。硼替佐米作为蛋白酶体抑制剂，目前已被FDA批准用于成人多发性骨髓瘤及复发非霍奇金淋巴瘤的治疗，且在成人ALL的临床试验中亦取得了一定的疗效[5- 6]。既往的研究表明，在复发难治性急性髓系白血病(AML)及儿童复发ALL患者中，应用硼替佐米联合化疗可使得部分患者获得CR，尤其在儿童复发ALL缓解率更高[7- 8]。因此，硼替佐米可能成为复发难治性ALL的一种新的选择。

泛素化- 蛋白酶体途径是蛋白质降解的最重要的细胞内途径，参与蛋白质降解、细胞转录、DNA修复、细胞周期调控及应激反应等多种生理过程，泛素化- 蛋白酶体途径是转录调控必需的，NFκB是关键转录因子，其活化受蛋白酶体介导的抑制蛋白IκB的调控，NFκB在多种实体瘤及血液肿瘤细胞中持续活化，活化的NFκB具有抗凋亡活性，抑制NFκB可以诱导肿瘤细胞凋亡[9]，提示蛋白酶体抑制剂在肿瘤治疗中起重要作用。作为可逆性蛋白酶体抑制剂，在多种肿瘤细胞中硼替佐米能抑制与细胞增殖相关基因的表达，增加化疗药物的敏感性，最终导致肿瘤细胞的凋亡，但目前硼替佐米联合化疗应用于成人复发难治性ALL治疗的相关报道较少。本研究中首先检测了4例复发难治性ALL患者骨髓单个核细胞中NFκB的表达与活性，发现复发期或难治性患者NFκB的表达与活性均较高，同时应用硼替佐米联合化疗治疗上述4例患者，治疗后再次检测NFκB的表达与活性，较治疗前明显下降。

本研究应用硼替佐米联合DOLP或COMEP方案治疗4例复发难治性ALL患者，硼替佐米均以1.3 mg·m-2分别应用于第1、4、8、11天，对于Ph染色体阳性ALL患者化疗过程中联合靶向药物伊马替尼，化疗过程中骨髓抑制期部分患者并发呼吸道感染、败血症，未发生明显心脏毒性及神经毒性，治疗结束后通过观察患者白血病症状消失与否，复查血常规、骨髓形态等指标进一步评估疗效，3例硼替佐米联合DOLP方案化疗的患者中2例1个疗程获得CR，1例1个疗程达到PR，1例硼替佐米联合COMEP方案化疗的患者未缓解。结合既往的研究及本研究结果，硼替佐米联合化疗在复发难治性ALL的治疗中具有一定的疗效，提示硼替佐米可增加传统化疗药物对白血病细胞的敏感性，其分子机制可能与Notch1、NFκB、PI3K/AKT信号通路相关[10- 11]。研究表明，在AML中NFκB持续活化，硼替佐米通过抑制NFκB活性增强AML细胞对化疗药物的敏感性[12]，而在ALL体外细胞研究中发现抑制NFκB并不能增强白血病细胞对化疗药物敏感性[13]。在ALL患者体内，硼替佐米抗白血病细胞的机制是否是通过抑制NFκB实现尚不完全明确，本研究中应用硼替佐米治疗前后，分别检测患者骨髓单个核细胞中NFκB的表达与活性，发现治疗前复发期ALL患者NFκB表达增强，且呈持续活化状态，治疗后表达下降、活性减低，与既往研究结果[14]一致。

硼替佐米抗肿瘤细胞的确切分子机制仍不明确，但在复发难治性ALL患者中具有一定疗效，硼替佐米联合化疗或靶向治疗药物仍是复发难治性ALL患者新的选择[15]，获得缓解后应尽早行异基因造血干细胞移植。

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