回授法认知行为干预对老年妇科恶性肿瘤患者的影响

刘晨音 黄梦莉 黄 颖 林 瑾 林巧明 苏勇斌 万赟玲

(福建医科大学福建省妇幼保健院教学医院，福建 福州 350001)

妇科恶性肿瘤居妇女全身肿瘤发病首位，严重影响妇女的身心健康和生活质量〔1〕。研究表明〔2，3〕，妇科恶性肿瘤患者术后并发下肢深静脉血栓(LEDVT)发生率高达10%以上，若不进行有效干预，患者易发生肢体功能障碍，甚至继发肺栓塞威胁生命安全，影响生活质量。回授法认知行为干预即在干预过程中根据患者理解的程度进行再次干预直至患者掌握所有健康信息〔4〕。本研究探讨回授法认知行为干预对妇科恶性肿瘤老年患者围术期生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2015年12月至2017年6月在福建省妇幼保健院妇科病房接受手术治疗的老年妇科恶性肿瘤患者113例，按照随机数字表法分为实验组和对照组，实验组56例，对照组57例。两组年龄、文化、经济收入、住院次数、肿瘤分型、病理分期、静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：①无精神障碍和智力低下，认知功能和沟通能力良好者；②根据病史和体征及必要的辅助检查，结合组织学检查，初步确定为妇科恶性肿瘤患者；③不伴随其他癌症；④对此次研究的目的和方式知情同意并自愿参与。排除标准：①术后病理诊断为妇科良性肿瘤；②术前患有LEDVT；③须隐瞒病史；④近半年遭遇其他重大生活事件(如离异、丧偶等)或创伤性事件(如自然灾害、人为灾害等)。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

1)为Fisher确切概率法

1.2方法 对照组进行术前、术后健康教育；采用妇科恶性肿瘤术前、术后常规护理；术后6 h常规嘱患者床上勤翻身；排气后常规嘱患者进行力所能及的下床走动锻炼。实验组：在常规护理的基础上实施妇科恶性肿瘤围术期回授法认知行为干预。

1.2.1成立干预小组 小组由7名成员组成，护士长1名，护理督导1名，妇科责任护师3名，ICU护师1名，麻醉护师1名。为确保干预的有效性，护士长拟定编排干预内容，对护师进行回授法干预方案的统一培训并考核，使其熟悉干预内容及生活质量、心理弹性评价量表。

1.2.2制作妇科恶性肿瘤防治手册及录制“预防LEDVT-床上健康操”视频 基于认知行为文献资料、临床调研及经验，编写《健康教育指导丛书》妇科分册；床上健康操视频由课题组负责录制，妇科临床医学专家、护理部及科室主任审核，整套视频分为5个阶段，即从患者术前、术后麻醉未清醒、麻醉清醒后至6 h、7～23 h、24 h至出院协助或指导患者进行下肢肌肉挤捏按摩、关节伸屈旋转和下肢抬高的主被动运动及深呼吸、咳嗽等膈肌锻炼。具体方法：①关节活动：踝关节：一手握足，另一手握持小腿，按顺(逆)时针方向转动踝关节；膝关节：一手握持小腿，另一手握持大腿进行膝关节的屈伸运动；髋关节：一手固定髋部，另一手握持大腿反复进行屈伸运动，每组3～5 min。②按摩肌肉：由踝腱起自下而上做腓肠肌、比目鱼肌和股四头肌挤捏按摩运动，每组10～20 min。③指导患者深呼吸、有效咳嗽，每组1 h内10～12次；下肢抬高训练：指导患者下肢抬高20°～30°，1 h内10～12次。

1.2.3认知行为干预的实施 ①向患者传授健康教育知识与技能。讲解常见妇科恶性肿瘤的病因、临床表现、术后并发症护理、营养、睡眠、情绪管理等相关知识；讲述认知行为因素对疾病影响，宣传WHO关于癌症只是慢性病的新共识；邀请乐观、疗效好的患者开导正在接受治疗的患者；发放妇科恶性肿瘤防治手册及预防LEDVT-床上健康操训练指导手册，每天2次观摩床上健康操视频，协助并指导患者进行膈肌及双下肢肌肉关节活动训练等。患者根据各自理解程度复述宣教内容或演示技能。②评估患者认知行为水平，对认知行为偏差者，干预护师给予澄清或纠正错误。患者进行健康操训练时，常漏做踝关节伸屈运动或动作不到位，干预护师应再次讲解该运动的意义并手把手指导，直至患者完全掌握要领并自觉按方案执行为止。③根据回授法评价指标拟定问答题，帮助患者巩固正确的信息或技能。如“请您说出哪些人群容易患妇科恶性肿瘤，其典型症状及护理，应采取哪些自我应对方法；在日常饮食与生活护理中，应该注意哪些方面；请您说出妇科恶性肿瘤术后早期膈肌及下肢肌肉关节活动的目的意义并演示训练技能；LEDVT的概念及危害性”等。对回答、训练错误的患者，由干预护师再次讲解、示范，直至患者正确完成所有问题。通过不断提问、视频观摩训练和反馈等回授法认知行为干预形式，避免患者对关键信息及训练要点的遗忘，加深对干预信息及技能的理解，使患者心理-神经、心理-神经-内分泌、心理-神经-免疫等三方面的调节达到平衡〔5〕，切断情绪障碍与躯体症状之间的恶性循环，提高战胜疾病的信心和治疗依从性。

1.3评价指标 ①癌症质量问卷核心量表(EORTC QLQ-C30)。采用EORTC QLQ-C30评估患者的生存质量。该量表由Scott等〔6〕编制，包括5个功能量表、1个整体功能量表、3个症状量表。采用标准评分法进行评分〔7〕，标准分为0～100分，功能量表和整体健康状况的得分越高，表示健康状况和生活质量越好；症状量表得分越高，表示健康状况和生活质量越差。该问卷在癌症患者使用中具有较好的信度和效度〔8〕。②采用Connor-Davidson韧性量表(CD-RISC)评估患者心理弹性水平。心理弹性由坚韧、力量和乐观3个因素构成，共包含25个条目，采用5级评分，每道题目选择从“0(从来不)～4(一直如此)”来描述对题项的感觉。中文版具有较高的信度和效度〔9〕。③比较两组住院天数及住院期间LEDVT发生率。LEDVT的评估为两组自术后第1天起每天测评患者双下肢，尺测髌上15 cm及髌下15 cm处周径变化，评估腓肠肌压痛、肌力肌张力、Homans征、肢体温度、肢端皮肤颜色、足背动脉搏动情况等。若出现其中1项或1项以上异常则行双下肢静脉彩超检查以明确是否存在LEDVT〔10〕。本研究征得医院伦理委员会审议通过并取得研究对象的知情同意。

1.4资料收集方法 采用面对面问卷调查法，于患者入院后第1天和出院当日向两组患者发放生活质量量表和心理弹性量表，当场发放，由患者自行填写后当场收回。对于阅读困难者由研究人员逐字朗读后研究对象自行选择答案填写。LEDVT发生高危因素测评由干预护师实施并记录。

1.5统计学分析 应用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验、Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1干预前、后两组生活质量、心理弹性得分比较 实验组干预后生活质量整体、躯体、角色、认知、情绪、社会功能得分、心理弹性总分及各维度得分均显著高于对照组干预后及实验组干预前，疲劳、失眠功能、食欲减退维度得分显著低于对照组干预后及实验组干预前(均P<0.01)。干预后实验组生活质量整体功能得分、心理弹性总分及各维度得分均显著高于干预前；且干预后实验组疲劳、失眠功能、食欲减退维度得分显著低于干预前(P<0.01)。见表2。

表2 干预前、后两组生活质量心理弹性各维度得分比较

与实验组干预前比较：1)P<0.01;与对照组干预后比较：2)P<0.01

2.2两组住院天数、LEDVT发生率比较 实验组LEDVT发生率显著低于对照组，住院天数显著少于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组住院时间、LEDVT发生率的比较

3 讨 论

本研究结果提示干预方案以患者的妇科恶性肿瘤认知评价为切入点，运用多种方式、从多角度引导患者对恶性肿瘤积极认知评价的尝试取得一定成效；社会认知理论强调〔11,12〕，人们的认知评价在“改变看法的应对方式”发挥主导作用，患者的健康认知评价包含了正性、负性认知评价，在疾病(压力事件)与应对方式及落实行动间具有中间调节效应。恶性肿瘤手术及术后的生活对患者来说是一种压力事件，采取不同认知评价将会对恶性肿瘤患者的应对方式、生活质量产生不同影响〔12〕。本研究尝试以“回授法认知行为干预” 纠正恶性肿瘤患者对自身疾病的错误认知，并结合行为训练，可以很好地缓解患者的负性心理〔13〕；同时经常鼓励、指导患者床上健康操训练，巩固对干预信息及技能的理解，纠正肿瘤患者的认知偏差，有助于调整患者情绪功能及疲劳功能，消除心理障碍，提高患者的生活质量和临床疗效。

本研究实验组患者坚韧、力量、乐观得分明显提升，与张新彩等〔14〕关于个体获得心理弹性的保护因子水平与坚韧、力量、乐观呈正相关的报告均表明，心理弹性水平可通过习得、发展、培训得以提高，即认知行为干预可提高患者的心理弹性水平。基于心理弹性可在逆境中被激发的属性，本方案侧重“改变认知偏差，调动自身潜能，发挥患者在治疗过程的能动作用”，提升围术期生活质量水平。如干预实施者就“成功经验案例分享，讲述认知行为因素对疾病影响，教会患者自我应对方法，宣传WHO关于癌症只是慢性病的新共识” 等提高心理弹性水平应对策略的逐一深入宣教，并让患者用自己的语言复述和演示健康教育的内容，均可引起实验组患者的较强共鸣，颠覆其“癌症等于死亡”的错误社会观念，继而以其理念提高心理弹性水平。

妇科恶性肿瘤广泛根治术后，由于引流管、尿管、输液管等多条管路的附带，患者大多数时间躺在床上，不知如何活动或不敢主动活动，尤其在术后麻醉未清醒或刚清醒，不能或不敢主动活动时及时实施被动锻炼双下肢特别重要。尤其部分老年患者易健忘，模仿能力差，通过干预护师协助并指导进行双下肢活动，在护师不断提问、患者反馈、护师澄清纠正等互动中，帮助患者掌握正确的训练方法，增强积极主动的参与意识，促进患者从被动锻炼向主动常规锻炼过渡，有效降低LEDVT发生率。本研究结果显示，对实验组患者进行回授法认知行为干预后，发生LEDVT概率下降。

本研究在干预后进一步评估患者对信息与技能的理解掌握程度，通过提问反馈这种双向信息传递模式，能积极鼓励患者参与到整个健康教育的活动中，改变原来简单的灌输式教育模式，有利于提高健康宣教效果，提升患者健康素养，缩短住院时间，提高患者生活质量。

综上所述，以妇科恶性肿瘤认知评价为切入点，基于“压力应对理论”实施回授法认知行为干预，不仅降低妇科恶性肿瘤术后并发症发生率，而且可提高患者心理弹性水平，改善患者临床症状及生活质量，缩短住院天数。该方案或可进一步在其他恶性肿瘤患者围术期中得到拓展和应用。

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