管理式医疗模式：健康险的出路?

宋怡青

一边是商业健康险在中国有广阔的未来发展市场，另一边则是并不乐观的现状，专业的健康险公司大都一直游走在盈亏边缘。

商业健康险是多层次社会保障体系中的重要一环。尤其在我国老龄社会到来之际，发展商业健康险不仅能补充医保缺口，更有助于国民经济提质增效升级。

近年来，中国政府一直高度重视商业健康险的发展，各项政策频频出台。特别是2017年1月，国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出大力发展消费型健康险。商业健康险的保障属性因此被进一步强化。

政策持续在为商业健康险释放红利，同时市场需求也远远未被充分满足。目前，我国商业健康险的渗透率还很低。保监会公布的数据显示，2017年我国保险深度为4.42%，保险密度为2646元。而健康险保险深度仅0.53%，保险密度315.7元。相比之下，美国健康险密度达到1万元以上。

造成这种看似矛盾境况的部分原因，属于系统性问题，譬如医疗大数据采集难、医疗风险控制难等等。

健康险精算定价离不开医疗大数据的广泛收集，但现阶段医院信息系统（HIS）尚未在我国全面推广，许多二级以下医院不具备将病人住院、门诊病历实时上传至HIS系统的能力。

数据壁垒导致健康险公司在评估赔付风险、合理定价及费用管控等方面面临极大考验，产品运营也相对较为粗放。

信用環境的不完善，也需要为专业健康险公司大部分亏损负一定责任。赔付环节中众多“灰色地带”的存在，使得商业健康险公司理赔率非常高，超过4成公司赔付率超过100%。

在产品理赔时，健康险公司不仅要控制承保人的道德风险，包括理赔时串通医疗机构伪造、夸大保险事故。同时，健康险公司也要控制医疗机构的道德风险，防止非本人就医、乱收费、过度医疗、不坚持出入院标准等行为。

这些环节的改善无疑将是一个系统性的工程，有待时日。立足健康险行业，转变运营思路、转向更积极的管理式医疗模式，恐怕是改善现状更切实尝试。

中国现有的健康险运营模式是事后理赔，鲜少涉足客户患病前健康管理、患病后疾病管理。我国医疗费用逐年增加，从而导致理了健康险赔费用支出居高不下，健康险公司利润备受挤压。

商业健康险在成熟市场则更多采用与医疗体系改革相结合的做法。以美国例，医疗改革引入了商业保险机制，从而达到控制医疗机构过度医疗、抑制医疗费用过快增长的目的。

在这种模式中，商业健康险公司从游离于医患关系之外的被动赔付者转变为介入医患关系之间的“第三方”，通过对医疗机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，解决医疗费用和医疗质量等问题。

在美国的医疗保险体系中，政府承担的社会医疗保险占比为30%，主要覆盖老人、儿童以及困难人群;商业健康险占比70%，由雇主负责为雇员购买。

随着我国医改的深入推进，商业保险公司在医疗改革中的参与度将不断提升，市场空间逐步打开。但管理式医疗模式如何在中国落地依然面临诸多挑战：健康险公司能否主动介入医患关系？如何通过资源整合真正实现医疗控费，令患者与公司都受益？如何吸引更多的消费者愿意接受险企线上、线下的健康管理，以及患病后地疾病管理？这都是当前亟需解决的实际问题。