急性心肌梗死伴H型高血压PCI术后应用替罗非班与血栓抽吸的效果比较

刘 云,何国栋

(1. 广东省中山市第二人民医院,广东 中山 528447;2. 广东省中山市民众医院,广东 中山 528441)

据相关统计显示，急性心肌梗死(AMI)患者伴有H型高血压的发生率高达75%[1]，H型高血压即高血压与高同型半胱氨酸(Hcy)所叠加形成。AMI最为明显的病理特征是发生冠脉急性闭塞缺血，研究证实是因冠脉斑块破裂所致[2]。在急诊治疗中采取冠状动脉介入即PCI术后，慢血流的出现与H型高血压有一定的关系，而一旦出现慢血流或者无复流情况，就非常容易导致AMI患者行再灌注治疗的失败，对于预后有不良影响[3]。因此行PCI术后，如何预防出现冠脉慢血流或者无复流是十分重要的。本研究探讨了PCI术中血栓抽吸与替罗非班辅助治疗对于PCI术后的各指标及心血管事件的影响，旨在为临床更好地进行PCI手术治疗提供有价值的方案，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年2月—2016年11月于中山市第二人民医院和中山市民众医院就诊的AMI伴H型高血压患者86例为研究对象。入组标准：①心电图检查显示2个或以上相邻导联ST段增高，临床症状反应等均证实为AMI，行冠脉造影检查显示为冠脉血管闭塞；②符合《中国高血压防治指南》(2000年版)中有关原发性高血压的诊断依据，Hcy水平≥10 μmol/L；③均在12 h内就诊，接受急诊PCI治疗；④一般资料完整，患者或家属签署知情同意书。排除标准：①有恶性肿瘤、脑出血病史、缺血性脑卒中等患者；②严重高血压、活动性脑出血等患者；③哺乳或者妊娠期妇女；④近期发生头部严重创伤、凝血系统障碍者；⑤不符合以上纳入标准者。将86例患者按照随机双盲分组法分为研究组与对照组，每组43例。研究组中男23例，女20例；年龄35～75(64.33±6.39)岁；发病至PCI时间2～11(5.10±2.05)h。对照组中男24例，女19例；年龄33～76(63.94±6.73)岁；发病至PCI时间3～10(5.03±2.11)h。2组年龄、性别、发病至PCI时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，数据高度均衡，有可比性。

1.2治疗方法 2组患者在行急诊冠脉造影前均口服600 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林并给予对症治疗，在行PCI术前予以100 IU/kg普通肝素进行干预，PCI术2 h后可根据具体情况适当添加肝素。此外在PCI术后继续服用氯吡格雷、阿司匹林。

1.2.1研究组 先行血栓抽吸，然后再予以PCI手术治疗：使用0.036 cm的普通软导丝或中硬度导丝通过病变组织，再将Diver CE血栓抽吸导管经导丝送入至血栓的近端，同时连接导管与注射器，在导管尾端处连接一个50 mL的注射器行持续负压抽吸；随后将抽吸的导管送达至血栓远端的2 cm处，此时可回撤抽吸导管，动作要缓慢且使导管能够经过病变部位；依据冠脉造影结果检查抽吸情况确定是否有明显的血栓影像或者是否血栓影已经消失。在成功行血栓抽吸后再予以PCI手术治疗，根据患者的病变情况及特点选择合适的支架，在通过球囊预扩张后可将支架植入或者直接给予支架植入。

1.2.2对照组 给予替罗非班辅助治疗，先经冠脉造影检查确定冠脉内的血栓情况，如负荷则马上予以10 μg/kg替罗非班推注进冠脉内，随后行PCI手术治疗，根据患者病情特点选择适合的支架，支架成功植入后，可再给予0.15 μg/kg的替罗非班静脉维持至少24 h。

1.3观察指标 ①观察慢血流或无复流情况：即冠脉狭窄已解除，但可见远端前向血流显著变慢或者完全丧失，TIM1血流分级为0～2级；②观察2组ST段回落发生情况:治疗后，2 h内患者发生心肌梗死部位所对应的导联ST段回落≥50%；③观察2组心肌标记物以及Hcy水平:检测治疗前后肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及Hcy水平；④观察患者心功能情况：治疗前后予以超声心动图检查，测定2组患者左室射血分数(LVEF)；⑤观察2组心血管事件：在行PCI手术治疗后，随访半年，观察记录2组患者心绞痛、心力衰竭、心肌梗死再发等相关心血管事件。

2 结 果

2.12组ST段回落、慢血流或无复流情况比较 研究组出现慢血流或无复流1例(2.33%)，对照组发生慢血流或无复流5例(11.63%)，2组间比较差异有统计学意义(2=6.932，P<0.05)；研究组中ST段回落39例(90.70%)，对照组中ST段回落24例(55.81%)，研究组患者ST段回落率明显高于对照组(2=10.237，P<0.05)。

2.22组治疗前后心肌标记物、心功能指标及Hcy水平比较 治疗后，2组cTnI、CK-MB及Hcy水平均较治疗前显著下降(P均<0.05)，LVEF均显著上升(P均<0.05)，且治疗后研究组cTnI、CK-MB水平明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.32组心血管事件发生情况比较 PCI术后随访半年，2组主要心血管事件包括心绞痛、心力衰竭、猝死、心肌梗死再发作。其中研究组发生心血管事件7例，发生率为16.28%；对照组发生心血管事件14例，发生率为32.56%。研究组心血管事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后心肌标记物、LVEF及Hcy水平比较

组别nHcy/(μmol/L)治疗前治疗后tPLVEF/%治疗前治疗后tP对照组4317．71±7．3414．01±2．764．227<0．0543．21±5．1956．82±4．343．895<0．05研究组4317．60±7．5213．14±2．214．387<0．0543．18±5．2157．18±4．163．946<0．05t0．0830．2791．0460．829P>0．05>0．05>0．05>0．05

3 讨 论

临床研究发现，AMI是一种发病机制十分复杂的疾病，影响因素较多，有报道认为糖尿病以及高血压等因素的共同作用会导致该病的发生[4]。

而H型高血压则指在原发性高血压的基础上，患者伴有Hcy升高的情况，临床实验证实指标Hcy需经肾脏才能排出，而Hcy也是动脉粥样硬化的高危独立因素之一[5]。有报道显示，伴随有H型高血压的AMI患者心血管事件的发生率要高出原发高血压患者5倍，在高Hcy水平下可能会造成动脉粥样硬化加重，同时会破坏机体的纤溶系统以及凝血功能，对血管组织造成直接性损伤，进一步促进心肌梗死的加重[6]。本研究结果显示，治疗后，2组Hcy水平均较治疗前显著降低，表明应用血栓抽吸+PCI手术治疗及采取替罗非班辅助结合PCI术治疗均可以明显降低患者的Hcy水平，但其作用机制尚无定论，还待今后的进一步研究[7]。

表2 2组心血管事件发生情况比较 例(%)

临床研究证实，AMI患者预后情况与心肌有效再灌注关系密切，尤其是涉及慢血流或者无复流情况时[8]。因此在行PCI术治疗时，要采取有效的干预治疗措施。在本文中，则采取了血栓抽吸以及替罗非班辅助治疗，从而起到了保护患者局部微循环的作用，在辅助治疗下能够有效促进心肌再灌注。对于PCI术，辅助治疗是十分重要的环节[9-10]。血栓抽吸过程中，全部经由医师手动控制，操作步骤简单，时间短，同时不会对患者血管内膜产生刺激，更不会造成严重的损伤[11-12]。替罗非班则可以对患者血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体产生拮抗作用，对血小板的聚集产生抑制作用，避免血小板大量释放炎性物质以及缩血管物质，从而达到减少或者预防PCI术中微血栓脱落的目的[13]。

本研究结果显示，研究组术后慢血流或者无复流率显著低于对照组，ST段回落率显著高于对照组，表明血栓抽吸能够更好地减少或者预防AMI患者PCI术后慢血流或者无复流率，在这方面较替罗非班更具优势，这一结论与相关研究相符合[14-15]。分析其原因为：采取血栓抽吸治疗操作时间短，能够尽快将粥样斑块以及血栓抽吸，快速改善患者的前向血流；而替罗非班治疗后药物在局部形成的浓度不高，无法短时间内充分发挥其有效的抗血小板作用。研究结果还显示，治疗后研究组CK-MB、cTnI水平均显著低于对照组，表明血栓抽吸可以较替罗非班更好地减轻AMI患者的心肌损伤，这是因为在PCI术治疗前予以血栓抽吸后，能够有效清除掉机体内的血栓，充分改善了患者的心肌再灌注情况。此外，本研究还显示，治疗后2组LVEF均较治疗前显著升高，可见血栓抽吸与替罗非班均可以改善AMI伴H型高血压患者PCI术后的心功能，这是因为两者均可以有效降低血栓的负荷，从而实现调节心功能的目的。经半年随访后，研究组患者的心血管事件发生率明显低于对照组，说明血栓抽吸治疗较替罗非班可以明显减少PCI术后半年内心血管事件，安全性较替罗非班更高。

综上所述，采取血栓抽吸辅助治疗能显著改善AMI伴H型高血压患者PCI术后心功能，减轻心肌损伤，促进有效的心肌再灌注，降低心血管事件发生率，安全性高，能够作为临床治疗中的首选辅助方案加以推广应用。

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