双黄连氧气驱动雾化吸入联合NCPAP治疗小儿重症支原体肺炎合并呼吸衰竭的疗效及对血清Leptin、IL-17、IL-33的影响

李雅莉，张 波

(西安交通大学医学院附属三二〇一医院，陕西 汉中 723000)

重症支原体肺炎是儿科常见的呼吸道急危重症，该病起病急、进展快、病情凶险，容易进展为低氧血症或呼吸衰竭，显著增加患儿的病死率[1-2]。相关研究发现，炎性因子如瘦素(Leptin)、白细胞介素-17(IL-17)、IL-33与支原体肺炎的病情严重程度和预后转归密切相关[3-5]。目前，对于重症支原体肺炎合并呼吸衰竭患儿主要采用西医治疗，通常在抗感染、营养支持和纠正酸碱失衡的基础上给予机械通气治疗，如近些年采用的经鼻持续气道正压通气(NCPAP)逐渐受到了临床医师的青睐。该方式能够避免气管插管或气管切开造成的组织损伤，还能够显著改善肺氧合，促进肺泡扩张，改善通气功能[6]，但仍不能完全控制患儿病情发展，部分患儿可能最终转入气管插管机械通气治疗，延长了住院时间，增加了医疗费用。为寻求更好的治疗方法，2015年1月—2016年12月笔者观察了双黄连氧气驱动雾化吸入联合 NCPAP治疗小儿重症支原体肺炎合并呼吸衰竭的疗效及对血清瘦素(Leptin)、白细胞介素-17(IL-17)、IL-33的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期我院收治的90例小儿重症支原体肺炎合并呼吸衰竭患儿为研究对象，年龄3～14岁，诊断符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准[7]，其中Ⅰ型呼吸衰竭为动脉血氧分压[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，不伴有动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]>60 mmHg；Ⅱ型呼吸衰竭为p(O2)<60 mmHg，且伴有p(CO2)>60 mmHg。排除严重的心、肝、肾功能障碍者，气胸、肺结核、住院后72 h死亡者，循环及其他系统原发性疾病所致呼吸衰竭者，不适合应用早期NCPAP治疗者。本研究经专家伦理委员会审定并同意，患儿家属对本研究知情同意并签署知情同意书。将患儿随机分为观察组和对照组各45例，2组年龄、性别、肺炎类型、呼吸衰竭类型比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法 2组均给予常规抗感染、吸痰、解痉平喘和营养支持等综合治疗,对照组在上述治疗基础上给予NCPAP，参数设置：氧流量4～5 L/min，Fi(O2)0.4～0.6，呼气末压(PEEP)2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。观察组在对照组治疗基础上给予双黄连氧气驱动雾化吸入治疗，即将双黄连冻干粉(哈药集团中药二厂生产)0.2 g用生理盐水5 mL稀释后加入宁音牌 QYW型氧驱动雾化装置中对患儿进行雾化吸入，15～20 min/次，3次/d，治疗7 d。

表1 2组一般资料比较

1.3观察指标 ①2组治疗前及治疗7 d后临床肺部感染评分(CPIS)，该评分包括体温、白细胞计数、氧合情况、气管分泌物、X射线胸片、气管吸取物培养6个方面，每项内容均为2分，总分为12分，评分越高则表示感染病情越严重，预后越差[8-9]。②2组治疗前后动脉血气指标，包括血氧饱和度[Sa(O2)]、pH值、p(CO2)、p(O2)。③2组治疗前后炎性细胞因子水平，包括血清Leptin、IL-17、IL-33，采用酶联免疫法(ELISA)检测(试剂盒选用美国Genzyme公司生产)。④记录2组临床预后情况，包括重症肺炎相关并发症(感染性休克、MODS、死亡)、辅助通气相关并发症(腹胀、排痰障碍、脸部受压性充血、转气管插管)、住院时间和住院费用。

2 结 果

2.12组治疗前后CPIS评分比较 治疗后2组体温、白细胞计数、氧合情况、气管分泌物、X射线胸片、气管吸取物培养积分和总评分均显著降低(P均<0.05)，观察组上述积分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.22组治疗前后血气指标比较 治疗后2组Sa(O2)、p(O2)及pH明显高于治疗前(P均<0.05)，p(CO2)明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组血气指标改善情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后CPIS评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后血气指标对比

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后血清Leptin、IL-17、IL-33水平比较 2组治疗后血清Leptin、IL-17、IL-33水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组上述指标水平均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清细胞因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.42组临床预后情况比较 观察组无创转气管插管率明显低于对照组(P<0.05)，住院时间明显短于对照组(P<0.05)，住院费用明显少于对照组(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

近些年随着肺炎支原体感染率在儿童中的不断增高，重症支原体肺炎的发生率亦呈现增高趋势，且在引起重症肺炎的病因中，有一半以上患儿是由于支原体肺炎引起[1]。此类患儿病情较为严重，随着病原菌和内毒素的扩散，可损伤肺氧合功能，引起呼吸衰竭。支原体肺炎患儿发病后机体内病原菌能够激活大量炎性细胞如单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等，此类炎性细胞能够分泌大量促炎细胞因子，不仅造成肺泡损伤，加重肺间质水肿，导致低氧血症或呼吸衰竭，还能够损伤气道黏附上皮细胞，诱发支气管痉挛，引起通气功能障碍[10]。Leptin主要是由脂肪组织分泌的炎性因子，而支原体肺炎患儿淋巴细胞、内皮细胞亦能够分泌此类因子，从而诱发炎性反应，加重肺功能损伤、低氧血症，增加不良预后的发生风险[3]。IL-17、IL-33则是Th17型淋巴细胞分泌的促炎细胞因子，两者均能够诱导IL-6、TNF-α合成，引起炎性反应级联式扩大，对预后产生不良影响[4-5，11]。

表5 2组临床预后情况比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

目前纠正低氧血症是治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的关键措施，如采用常规鼻导管给氧，但此方式仅对轻症患儿有效，且无加温加湿功能；气管插管机械通气治疗可明显改善通气功能，但存在气管或声带损伤、呼吸机相关性肺炎、气压伤等不良反应。鉴于此，本研究采用了NCPAP方案，该方法能够促进肺泡扩张，增加功能残气量，扩大弥散面积，减少炎症引起的肺泡内液体渗出，缓解小气道黏膜充血水肿，从而缩短气体弥散距离而改善弥散功能；能够扩张小气道，降低呼吸阻力，缓解高碳酸血症，还能够减少呼吸肌做功和缓解呼吸肌疲劳[6，12]。中医认为重症支原体肺炎属于“肺喘”“咳嗽”的范畴，其发病病机为小儿机体正气不足，卫外不固，加之肺脏娇嫩，遭受风温邪毒侵袭之后首先犯肺，引起肺络损伤，肺气不畅、宣肃失司、壅阻肺络，热与痰结而发本病，因此，痰热闭肺证是此类患儿较为常见的中医证型[13]。针对以上病机，治宜清热解毒、平喘止咳和开肺化痰。本研究采用的双黄连冻干粉主要成分包括黄芩、连翘、金银花，具有显著的广谱抗菌以及抗病毒的双重功效。黄芩含有的活性成分黄芩素、黄芩甙能够抑制炎性反应，减轻局部炎性水肿，增加机体免疫功能，解除气管痉挛，还能够诱导α-干扰素合成，起到抗菌抗病毒功效[14]；连翘中含有的连翘酚能够降低毛细血管通透性，减轻支气管黏膜炎性细胞浸润[15]；金银花含有的活性成分绿原酸、皂甙能够解热降温。通过氧气驱动雾化吸入给药，利用高压纯氧将相关药物喷成小气雾粒(雾粒直径可达2～5 nm)，使药物能够直接散布到支气管及各亚支、肺泡和肺间质，其肺内组织药物浓度显著高于静脉给药途径[16-17]，因此起效迅速；此外通过氧气驱动雾化吸入途径进入肺组织的药物小气雾粒还能够通过肺内毛细血管进入肺血运循环，也能够发挥一定的全身治疗作用[17]，且氧气驱动雾化吸入本身还能够湿化痰液，提高气管上皮细胞纤毛功能，促进排痰，改善肺通气功能。

本研究结果显示，治疗后观察组CPIS评分均显著低于对照组，动脉血气指标和血清Leptin、IL-17、IL-33水平改善情况均显著优于对照组，且无创转气管插管率明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，住院费用明显少于对照组。这提示双黄连氧气驱动雾化吸入联合NCPAP治疗小儿重症支原体肺炎合并呼吸衰竭能够显著缓解病情，改善肺氧合功能，降低气管插管率，缩短住院时间，其作用机制可能与降低血清Leptin、IL-17、IL-33水平有关。

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