脑梗死恢复期出血转化1例病因分析

陈景红， 李 娜， 赵景茹， 王建华

脑血管疾病是目前人类发病率、死亡率最高的疾病之一。美国2003年～2013年卒中死亡率下降了33.7%，已排在死亡原因第5位[1]。而中国卒中的发病率、死亡率处于上升趋势，仍排在死亡原因的第一位[2]。脑梗死出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血，脑CT显示在原有的低密度病灶内出现散在或局限性高密度影。HT是脑梗死的自然转归过程之一，亦可出现于溶栓及使用抗凝等药物治疗之后，大多为无症状性脑梗死出血性转化，但严重者可导致病情急剧恶化，甚至使患者死亡[3]。本病例从发病、治疗好转，到发病1 m脑出血转化、脑水肿、水肿减轻及随访病情恢复情况和影像资料进行了详细分析，探讨HT可能的病因及易患因素，为临床更好治疗急性脑梗死，避免发生出血提供理论依据。

1 临床资料

男性，75岁，主因发作性意识模糊1 d于2016年5月24日，12：06入院。现病史：患者于入院前1 d无明显诱因突然出现意识模糊，活动少，言语减少，找不到家，肢体活动未见明显异常，到我院门诊查头部MRI：右侧顶叶梗死，自服药物治疗。6 h前，意识模糊加重，对答困难，伴左侧肢体无力，持续1 h，症状减轻，但未完全缓解。不伴头痛、头晕，不伴视物旋转、恶心、呕吐，不伴吞咽困难、饮水呛咳、肢体麻木，无大小便障碍等。门诊以“急性脑梗死”收入院。既往史：高血压病史10 y，血压最高180/110 mmHg，平日口服苯磺酸左旋氨氯地平片1片 QD，血压控制可；2型糖尿病史7 y，平日口服阿卡波糖片剂1片 Tid，血糖控制在正常范围；查体：体温36.3 ℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压156/66 mmHg，嗜睡，言语流利，查体欠合作，记忆力、计算力、理解力、定向力减低。颅神经检查未见明显异常。左侧肢体肌力Ⅳ+级，肌张力减弱，右侧肢体肌力、肌张力均正常。生理反射对称存在。未引出病理反射。入院诊断：(1)急性脑梗死；(2)高血压3级，很高危；(3)2型糖尿病。患者入院当天下午再次出现发作性左侧肢体无力，持续1 h，症状稍有好转，查体：嗜睡状态，左侧中枢性面瘫、舌瘫，左侧肢体肌力Ⅳ-级，肌张力减弱。左侧Babinski征、Chaddock征阳性。急查头部DWI+MRA：右额颞枕顶叶多发急性脑梗死。双侧颈内动脉虹吸部管腔局限性狭窄。右侧大脑中动脉M1段管腔局限性未见显影，M2近段管腔显影浅淡，且其走行区血管分布稀疏。入院2 d中枢性面、舌瘫加重，左侧肢体肌力明显下降，上肢Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ+级，肌张力均减低；左侧病理征阳性。化验结果：葡萄糖：8.93 mol/L；糖化血红蛋白：9.3%。肝功、肾功、血脂、电解质、心肌酶未见异常。血尿便常规未见异常，凝血四项未见异常。甲功六项、男性肿瘤、乙肝五项丙肝抗体未见异常。患者病情加重，呈进展状态。监测血糖，依血糖调整门冬胰岛素、甘精胰岛素皮下注射，控制血糖。入院3 d，左侧肢体肌力明显下降，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，肌张力均减低；左侧病理征阳性。入院6 d，患者烦躁，情绪波动较大，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，肌张力减低；左侧病理征阳性。考虑患者为急性进展性脑梗死，复查头部CT：右颞顶叶大片状低密度影，考虑脑梗死。继续丁苯酞注射液治疗，甘露醇脱水加量为125 ml Q6 h，并加用甘油果糖加强脱水治疗。患者烦躁，考虑颞顶叶脑梗死引起的精神症状，加用利培酮片0.5 mg每晚口服，复查血液分析、急诊九项，未见明显异常。患者入院14 d，意识清楚，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ-级，肌张力均减低；左侧病理征阳性，继续康复锻炼，复查头部DWI+MRA：右额颞顶叶多发急性或亚急性脑梗死。右侧大脑中动脉颞后叶与顶叶血管分布稀疏。患者入院21 d查体颅神经检查未见异常，左上肢肌力Ⅱ+级，左下肢肌力Ⅲ+级，肌张力减低；左侧病理征阳性。复查头部CT：右额颞顶叶大面积脑梗死，其内小点片状稍高密度影，考虑渗血可能性大。为预防出血扩大停用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治疗。发病1 m，患者头痛明显，意识模糊。查体：昏睡状态，肢体肌力变化不大，头部CT示：右额颞顶叶大面积梗死出血性转化，其内高密度影范围较前增大，中线结构向左移位约1 cm。继续给予白蛋白、甘露醇脱水将颅压，补充诊断：出血性脑梗死。3 d后患者意识明显加重，强刺激能醒，再次复查头部CT回报示：右额颞顶叶及右侧基底节区大面积梗死出血性转化，脑中线结构向左移位约1.2 cm，较前移位稍增多。经脱水降颅压、营养脑细胞治疗，症状减轻，意识清楚。发病2 m复查头部CT：右额颞顶叶及右侧基底节区大面积脑梗死出血性转化，其内高密度影有所减少。左侧侧脑室枕角少量积血，较前减少。给予高压氧治疗。患者意识明显好转，神志清楚，颅神经检查未见异常，左上肢肌力Ⅱ+级，左下肢肌力Ⅲ+级，肌张力较前好转；左侧病理征阳性，继续康复训练，高压氧治疗3 m。患者病情明显好转。1 y后随访患者能自己近距离行走，生活基本能自理。

图1 入院前1 d头部核磁共振：A：DWI显示右侧顶叶梗死；B：FLAIR可见右侧颞叶流空差血管显影；C：MRA右侧大脑中动脉M1段管腔局限性狭窄，M2近段管腔显影浅淡，且其走行区血管分布稀疏

图2 A、B、C、D：入院当天头部DWI：右额颞枕顶叶多发急性脑梗死

图3 A、B：入院6 d头部CT：右颞顶叶大片状低密度影，考虑脑梗死

图4 入院14 d复查头部磁共振：A、B：DWI，C：T1示：右额顶颞枕叶脑梗死恢复期。D：MRA：右侧大脑中动脉颞后叶与顶叶血管分布稀疏。考虑患者右额顶颞枕叶稍水肿

图5 A、B、C、D：入院21 d复查头部CT：右额颞顶叶大面积脑梗死，其内小点片状稍高密度影，考虑渗血可能性大

图6 发病1 m头部CT示：右额颞顶叶大面积梗死出血性转化，中线结构向左移位约1 cm。右侧基底节区软化灶。左额叶皮质下区慢性缺血灶

图7 发病33 d头部CT示：右额颞顶叶大面积梗死出血性转化，其内高密度影范围。右侧基底节区软化灶。左额叶皮质下区慢性缺血灶

图8 发病2 m复查头部CT示：右额颞顶叶及右侧基底节区大面积脑梗死出血性转化，其内高密度影有所减少

2 讨 论

自CT和MRI应用以来，HT由尸检的病理诊断逐渐变成临床诊断。根据脑CT表现将HT分为出血性脑梗死(HI)和脑实质出血(PH)。HI又分为HI-1型和HI-2型，前者为沿梗死边缘的小点状出血，而后者为梗死区内点片状无占位效应的出血；PH也分为两种，有血肿形成、占位效应轻，小于梗死面积30%的为PH-1型，血肿超过梗死面积30%且有明显占位效应以及远离梗死区的出血为PH-2型[4，5]。 HT常见病因：脑梗死后血管再通或侧支循环开放、血脑屏障(Blood-Brain Barrier，BBB) 破坏造成血液流到血管外；大面积脑梗死或心源性脑栓塞、溶栓、血管内介入治疗、机械取栓后再灌注损伤等。有研究发现[6]，大面积脑梗死以及梗死后大范围水肿，是HT的独立危险因素。BBB 的破坏与氧化应激、炎症反应、基质金属蛋白酶的升高、再灌注损伤、血管反应等有关。溶栓最危险的合并症是HT。开始溶栓的时间与HT的发生关系密切，在3 h的时间窗内开始溶栓，极少发生HT；随着时间窗的延长，合并HT的几率逐渐增加。在274例缺血性卒中患者接受重组组织纤溶酶原激活物(tPA)溶栓治疗中，HT随着剂量的增加而增加[7]。而动脉硬化程度高是缺血性卒中溶栓后HT一个独立的危险因素，表明动脉硬化指数(ASI)>0.71时出血风险特别高[8]。有研究发现急性缺血性卒中血管内介入治疗后BBB遭到破坏，HT明显增加[9，10]。但是也有研究表明，HI与脑缺血再灌注无明显关系，可能与溶栓、血脑屏障破坏有关[11]。国内也有研究[12]脑梗死面积、NIHSS评分、房颤、发病前抗栓药物治疗为急性脑梗死后出血转化的危险因素，其中发病早期进行溶栓治疗、使用抗凝药物与急性脑梗死后出血转化密切相关。糖尿病也是出血转化的独立危险因素，而磺酰脲类降糖药能减少脑水肿及HT的发生[13]。 急性高血糖(HG)加剧了再灌注损伤和加剧tPA全身出血性转换[14]。阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板聚集在缺血性小卒中急性期21 d应用并不增加出血风险，但长期应用仍能增加出血风险[15]。来自中国国家卒中中心数据显示[16]自发HT发生0.92%的患者在缺血性卒中急性期，而女性，过量饮酒，心房纤维性颤动与自发性HT的风险增加有关。

本患者存在糖尿病、高血压等血管病危险因素。在疾病发生早期反复TIA发作，头部FLAIR已出现右侧大脑中动脉的流空差的血管影像，虽然当时症状缓解，仍表明患者右侧大脑中动脉供血区缺血严重，未经治疗导致患者发病次日意识模糊，左侧肢体瘫痪，并失去溶栓、血管内介入治疗的机会。虽经双抗血小板聚集，强化他汀、积极控制血糖，丁苯酞注射液改善侧支循环治疗，患者症状明显好转。多次复查头部CT及DWI+MRA，梗死部位皮质有一部分存活脑细胞，并出现渗血，考虑患者存在右侧大脑中动脉血管有部分再通及二级血管开放，经双抗治疗3 w，但患者仍在发病1 m由HI-1型发展为PH-2型。经积极治疗患者安全度过危险期，避免了外科手术，随访1 y患者生活基本自理。本患者为大面积脑梗死的高血压、糖尿病患者，经过双抗血小板聚集治疗21 d，在发病恢复期才出现明显的出血转化。恢复期出血转化病例报告较少，提示临床诊治过程中应引起高度重视。

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