Guidezilla延长导管在冠状动脉慢性完全闭塞病变反向控制性前向与逆向内膜下寻径技术中的应用

黄泽涵　张斌　廖洪涛　钟志安　马墩亮　林敬业

慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）占冠状动脉造影中冠状动脉血管病变的15%～30%［1］。随着逆向经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI） 的 开展，CTO-PCI的成功率由原来的60%～70%提升至至90%［2-4］。正向指引导丝体外化是反向控制性前向与逆向内膜下寻径（controlled anterograde and retrograde sub-intimal tracking，CART）技术的关键步骤［5-6］。通常在逆向PCI中，需要使用150 cm的微导管（150 cm Corsair， ASAHI株式会社）通过合适的侧支血管与CTO，然后进入正向指引导管内，再通过交换长导丝或者穿通微导管技术完成该步骤。然而对于严重钙化、迂曲或长闭塞段等复杂病变，逆向导丝与微导管在通过侧支血管后，往往无法顺利通过闭塞病变到达正向指引导管。所以，本文拟通过在反向CART技术中应用GuidezillaTM延长导管以协助导丝通过CTO并完成体外化，并对其安全性与有效性进行评估。

1　对象与方法

1.1　研究对象

回顾性分析广东省人民医院119例CTO-PCI患者。其中2015年10月至2016年11月反向CART技术中运用GuidezillaTM延长导管的患者39例，为Guidezilla组；2015年1月至2015年10月反向CART技术中未使用GuidezillaTM延长导管的患者80例，为Non-Guidezilla组。所有患者均尝试正向失败后即刻转为反向CART技术。

1.2　研究方法

1.2.1资料收集收集患者基本临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、高血压病、糖尿病、高脂血症、既往心肌梗死史、既往冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史。同时收集患者相关影像学资料和手术情况。

1.2.2GuidezillaTM延长导管GuidezillaTM延长导管（Natick，波士顿）拥有25 cm的软头端，其内外径分别为1.45 mm和1.68 mm，与120 cm输送鞘连接。美国食品药品监督管理局（FDA）于2013年通过该设备的应用。在本研究中，GuidezillaTM延长导管主要用于逆向导丝通过侧支血管后进入正向指引导管有困难的患者。

1.2.3GuidezillaTM延长导管反向CART 技术应用步骤本研究所有患者为同一术者，该术者每年行300例以上CTO-PCI病例，成功率为80%～90%［7］，其中一例患者手术步骤为：（1）多体位正向与逆向冠状动脉造影提示病变血管特征；（2）在正向微导管支撑下尝试多种导丝从CTO近端正向穿透纤维帽至病变远端，行对侧造影提示导丝位于假腔，保留正向导丝，改用逆向技术；（3）将逆向导丝（Sion，ASAHI株式会社）在微导管（150 cm Corsair，ASAHI株式会社）的支持下通过合适的微导管到达CTO远端；（4）更换Sion导丝为其他CTO导丝，从CTO远端尝试通过病变失败后，沿正向导丝送入球囊以低压扩张内膜，反复尝试后逆向导丝仍无法重回近端真腔；（5）沿正向指引导丝送入GuidezillaTM延长导管，一般通过延长导管远端小球囊扩张锚定，提供支撑力后输送延长导管；（6）深入的GuidezillaTM延长导管能有效地扩张内膜下假腔，为逆向导丝提供前进指引，并减少逆向导丝行走路程以及进入分支的可能；（7）使逆向CTO导丝进入GuidezillaTM延长导管，随后微导管跟进正向指引导丝并建立轨道；（8）沿正向通道并完成CTO常规PCI术，行支架置入术后达到远端TIMI血流Ⅲ级且最终管腔狭窄＜30%，为PCI成功（图 1）。

1.3　相关定义

冠状动脉CTO指冠状动脉完全闭塞≥3个月，逆向PCI成功指的是最终导丝成功通过闭塞病变，行支架置入术后达到远端TIMI血流Ⅲ级且最终管腔狭窄＜30%的血运重建［8］。本研究采用J-CTO评分评估CTO的复杂程度，该评分包括闭塞近端情况，钙化病变、闭塞段迂曲、长闭塞病变以及既往失败病变，通过以上五项各一分，并将病变分为容易（0分）、一般（1分）、困难（2分）、非常困难（≥ 3分）［9］。使用Werner评分评估侧支连接情况：CC 0级为病变不连接，CC 1级为线状连接，CC 2级为分支样连接［10］。PCI并发症包括冠状动脉血栓形成、慢血流/无复流、侧支穿孔、靶血管穿孔及出院前心脏压塞。逆向PCI失败包括：逆向导丝无法通过逆向侧支，及逆向导丝通过侧支但是无法通过闭塞段。

图1　CTO患者行GuidezillaTM延长导管反向CART技术示意图　A.右冠状动脉造影示近端闭塞；B.左冠状动脉造影示CTO远端情况；C.对侧造影示正向导丝位于假腔；D.正向与逆向导丝进入内膜下；E.GuidezillaTM延长导管从正向指引置入（白色箭头），在逆向微导管导引下进入正向指引导管中：F.右冠状动脉支架置入完成血管重建

1.4　统计学分析

所有数据采用SPSS21.0软件进行处理。正态分布计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分比）表示，组间比较用χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者临床资料比较（表1）

两组患者年龄、性别、吸烟史、高血压病等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 两组患者中男性与多支血管病变患者所占比例较多。Guidezilla组左心室射血分数［（46.0±23.6）%比（54.5±13.0）%，P=0.060］略低于Non-Guidezilla组，但差异无统计学意义。

2.2　两组患者靶血管与侧支血管影像学特征比较（表2）

两组患者平均J-CTO评分为2.67，Guidezilla组手术困难（35.9%比15.0%，P＜0.001）和非常困难（61.5%比32.5%，P＜0.001）患者比例均高于Non-Guidezilla组，差异均有统计学意义；而二次手术（25.6%比63.8%，P＜0.001）及开口/分叉病变（30.8%比62.5%，P=0.002）患者比例均低于Non-Guidezilla组，差异亦均有统计学意义；Guidezilla组闭塞近段刀割状（53.8%比32.5%，P=0.030）、闭 塞 段 长 度 ＞ 20 mm（89.7% 比72.5%，P=0.035）及闭塞段弯曲＞45°（84.6%比63.8%，P=0.020）患者比例均高于Non-Guidezilla组，差异均有统计学意义。两组患者靶血管、Werner评分、侧支选择及钙化比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；右冠状动脉（RCA）是两组患者的主要病变血管（Guidezilla组为28例；Non-Guidezilla组为50例）。两组患者最常使用的侧支循环是室间隔支，占总体病例70.6%（84/119）。

表1　两组患者基本临床资料比较

表2　两组患者靶血管与侧支影像学特征［例（%）］

2.3　两组患者手术成功率与并发症发生率（表3）

表3　两组患者手术成功率与并发症发生率［例（%）］

本研究中反向CART技术成功率为84.0%（100/119），其中Guidezilla组 成 功 率（100%比76.2%，P＜0.05）高于 Non-Guidezilla组，差异有统计学意义。两组患者并发症发生率及血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）使用率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3　讨论

逆向治疗是CTO-PCI重要的术式之一。对于复杂CTO，逆向导丝通过侧支后，仍存在通过病变困难。应用GuidezillaTM延长导管能明显提高手术成功率且不增加并发症的发生。本研究中患者总体J-CTO评分为2.67，属于困难到非常困难的血管病变［9］，GuidezillaTM组复杂病变患者数较多，手术成功率却高于 Non-Guidezilla组（P＜0.05）。Non-Guidezilla组中13.8%患者由于无法通过侧支循环导致逆向PCI失败，而GuidezillaTM延长导管的作用主要是用于协助通过CTO并实现体外化。

反向CART技术虽为复杂CTO的成功开通提供了有效的解决方案，但是目前仍有以下两方面限制反向CART技术的应用，一方面是导丝无法通过侧支，另一方面是导丝无法通过CTO。特别是对于长、迂曲或严重钙化的复杂CTO，常常无法顺利完成反向CART技术进行治疗。Rathore 等［11］报道IVUS引导反向CART技术在解决导丝通过CTO的难题上有一定作用。IVUS能提供详细的病变信息，进而协助选择合适的球囊以扩张内膜下假腔并可视化地引导逆向导丝进入真腔。GuidezillaTM延长导管能提供额外的支撑力并建立输送管道，缩短逆向导丝及微导管进入指引导管的距离。因此，IVUS与GuidezillaTM延长导管组合能更加有效地提高手术成功率。本研究中有9例患者使用GuidezillaTM延长导管反向CART技术的同时采用IVUS协助完成血运重建。

GuidezillaTM延长导管能增加正向支撑力与同轴性，为CTO建立有效轨道，有利于快速交换器械并提高输送球囊和支架的效率。其主要作用在于：（1）缩短正向指引与逆向指引的距离；（2）作为临时支架维持正向内膜下的假腔；（3）扩张并维持正向真腔到CTO近段内膜下真腔的管道；（4）作为逆向导丝及微导管前进的指引，防止逆向导丝过度撕裂内膜或进入分支；（5）提供额外的支撑力［12］。

目前缺乏GuidezillaTM延长导管应用的研究。对延长导管的研究，主要集中于GuidelinerTM延长导管。GuidezillaTM延长导管与其基本类似，6 F GuidezillaTM延长导管内腔比6 F Guideliner V2大0.001 in（1 in=2.54 cm），而外径比其小0.001 in。既往研究显示，GuidelinerTM延长导管用于复杂CTO中有效而且安全［13-17］。

GuidezillaTM延长导管在反向CART技术中使用有一定的限制。虽然在本研究中，应用该导管并不提高并发症的发生率，但对于开口病变或既往尝试开通失败的患者，GuidezillaTM延长导管容易出现深插困难或过度撕裂靶血管的可能。本研究Non-Guidezilla组中有较多二次手术患者和开口／分叉患者的原因考虑是因为此类患者运用GuidezillaTM延长导管易发生过度撕裂靶血管的情况，故而不建议运用GuidezillaTM延长导管。需要注意的是无论是何种病变，GuidezillaTM延长导管深插均有导致靶血管严重撕裂，甚至主动脉撕裂的可能。因此GuidezillaTM延长导管深插后，应尽量避免注射对比剂以致血管撕裂加重。既往有研究显示，GuidelinerTM延长导管可导致支架脱载［18］。Waggoner等［19］报道 1 例 GuidezillaTM延长导管在反向CART技术中导致支架脱载的病例。本研究中亦出现1例使用GuidezillaTM延长导管导致支架脱载的病例，最终通过套马索成功取出脱载支架，故在输送支架时需警惕其潜在脱载的风险。另外，由于GuidezillaTM延长导管本身管径的限制，一般不建议在直径小于2.5 mm的血管中使用。

本研究存在一定局限性。本研究为单中心、非随机研究。纳入39例GuidezillaTM延长导管反向CART技术患者，其样本量仍相对较小，需要更多大型的研究验证此项技术的可行性。

本研究表明对于长迂曲的复杂CTO，逆向导丝与微导管难以通过病变并进入正向指引时，GuidezillaTM延长导管能提供安全有效的解决方案。