九寨沟地震后1周伤员急性应激障碍的发生率及相关心理状况

白雪琴，唐茹萱，余 波，王慧玲，唐 毅，吴俊林，黄国平*

(1.四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000；2.川北医学院，四川 南充 637000；3.绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000 *通信作者：黄国平，E-mail:xyhuanggp@126.com)

里氏7.0以上的破坏性地震发生后影响伤员躯体功能，也会对伤员心理造成巨大创伤，导致严重不良后果[1-2]。继“5·12”汶川特大地震、“4·20”雅安地震后，“8·8”九寨沟地震是四川近期又一次破坏性较大的地震。2017年8月8日四川省阿坝藏族羌族自治州九寨沟县发生里氏7.0级地震[3]，震源深度20 km。地震的突发及直系亲属失联或遇难、灾区滞留、目睹他人死亡、躯体受创等均可作为应激源导致受灾群众产生严重的心理障碍[4]，如早期的急性应激障碍(症状持续时间小于1个月)，后期的创伤后应激障碍(症状持续时间大于1个月)。早期识别和评估九寨沟地震伤员的急性应激反应(Acute Stress Reaction, ASR)或急性应激障碍(Acute Stress Disorder，ASD)，并及时给予心理危机干预以降低创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder，PTSD)的发生率[5-6]，可提高伤员后期生活质量。历经数次地震考验的四川人民积累了丰富的伤员转运救治经验，地震救援人员的效率也不断提高。地震发生后，本课题组牵头参与了四川九寨沟震后心理干预工作，并对绵阳市某三级甲等医院收治的九寨沟地震伤员进行ASD早期筛查。

1 对象与方法

1.1 对象

以2017年8月因九寨沟地震转诊于绵阳市某三级甲等医院的47名伤员为研究对象。纳入标准：①地震时在九寨沟暂住并在地震中受伤；②会中文或普通话，取得知情同意。排除标准：①存在意识或认知障碍，听力、理解力及言语表达障碍者；②拒绝参与调查者。采用《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(Diagnostic and statistical manual of mental disorders， fifth edition，DSM-5)[7]作为ASD诊断标准。

1.2 调查工具

采用一般资料调查表收集伤员的姓名、性别、年龄、民族、家庭住址、联系方式、受伤情况和直系亲属伤亡情况。采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)[8]评定伤员焦虑状况，HAMA共14个条目，分为精神性焦虑和躯体性焦虑两个因子，各条目评分之和即为量表总评分。采用汉密尔顿抑郁量表24项版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)[9]评定伤员抑郁状况。采用自杀风险评估量表(MINI自杀量表)评定伤员自杀倾向，1～5分为低风险；6～9分为中等风险；>10分为高风险。采用事件影响量表修订版(Impact of Event Scale-Revised, IES-R)[10]评定地震对伤员的影响程度，IES-R共22个条目，包括回避、侵袭、高唤醒3个分量表，采用0～4分5级评分。总评分为0～88分，评分越高说明事件影响越大，创伤后应激症状越重。总评分0～8分为亚临床；9～25分为轻度；26～43分为中度；44～88分为重度。

1.3 调查方法

地震后1周内由经过培训的心理危机干预人员统一完成相关调查，调查前进行一致性检验。由2名具有5年以上精神科执业经验的医师对伤员进行ASD诊断。所有伤员均在安静的检查室内单独进行评定，每次耗时约30 min。共发放问卷47份，回收有效问卷47份，有效问卷回收率为100%。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 人口学特征

共收治地震伤员48名，含外籍伤员1名，完成全部调查者共47名。其中男性25名(53.19%)，女性22名(46.81%)。年龄5～87岁，平均(36.23±16.44)岁，其中年龄<18岁有5名(10.64%)，18岁≤年龄<45岁有29名(61.70%)，45岁≤年龄<60有9名(19.15%)，≥60岁有4名(8.51%)。汉族40名(85.11%)，藏族6名(12.77%)，白族1名(2.13%)。伤员来自省外25名(53.19%)，省内22名(46.81%)。九寨沟本地人9名(19.15%)，游客38名(80.85%)。5名(10.64%)伤员有直系亲属遇难。

2.2 伤情分析

47名伤员中，特重复合伤4名，重伤34名，其他9名。所有伤员均为骨折、皮肤及软组织伤，其中合并血管神经肌腱损伤者4名(8.51%)。骨折伤员42名(89.36%)，皮肤及软组织伤36名(76.60%)。骨折伤员中闭合伤32名(76.19%)，开放性损伤10名(23.81%)。伤员中按骨折部位分类，前四位分别是：四肢骨折32名(76.19%)，腰腹部及骨盆会阴部骨折10名(23.81%)，肋骨及胸背部骨折7名(16.67%)，头面部及颈部骨折6名(14.29%)。骨折伤员采取全麻下手术治疗31名(73.81%)，采取清创缝合及保守治疗11名(26.19%)。3名(6.38%)伤员截肢。

2.3 伤员ASD发生率及人口学分布

2.3.1 ASD发生率及性别分布

接受调查的伤员中，符合急性应激障碍诊断(ASD组)的有8名(17.02%)，其中男性3名，女性5名；不符合该诊断(非ASD组)的有39名(82.98%)，其中男性22名，女性17名。两组性别及年龄差异均无统计学意义(χ2=0.95，P=0.33；t=0.77,P=0.94)。

2.3.2 ASD发生率单因素分析

ASD组伤员中游客7名(87.5%)，本地居民1名(12.5%)。非ASD组游客31名(79.49%)，本地居民8名(20.51%)。两组伤员归属地差异无统计学意义(χ2=0.28，P=0.60)。ASD组截肢伤员2名(25%)；非ASD组截肢伤员1名(2.56%)，两组伤员截肢人数差异无统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.07)。ASD组5名(62.50%)伤员有直系亲属遇难；非ASD组无直系亲属遇难，差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P<0.01)。

2.4 两组量表评分比较

ASD组IES-R评分以及HAMA、HAMD-24、MINI自杀量表评分均高于非ASD组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1 两组伤员量表评分比较分)

注：ASD，急性应激障碍；HAMD-24，汉密尔顿抑郁量表24项版；MINI自杀量表，自杀风险评估量表；HAMA，汉密尔顿焦虑量表；IES-R，事件影响量表修订版

2.5 相关分析

散点图显示，MINI自杀量表评分与IES-R总评分无线性相关；HAMA和HAMD-24评分与IES-R总评分存在线性关系。HAMA和HAMD-24评分与IES-R总评分均呈正相关(r=0.81、0.84，P均<0.01)。

3 讨 论

此次调查显示，九寨沟地震伤员ASD发生率为17.02%，低于关于雅安地震等[11-13]调查结果，可能原因：尽管与雅安地震震级相同，但九寨沟地震震源(20 km)更深，对地表建筑物毁损程度更轻，加之灾区村寨分散，人员伤亡更少。此外，四川经历多次地震灾难的及时救治和伤员转运经验的充分运用也为最大程度地降低灾后应激反应的发生率起到了至关重要作用。

因地震发生时九寨沟正处于旅游旺季，此次地震伤员以游客为主(80.85%)。以往多项研究显示，截肢伤员存在更明显的心理问题[4,14]，截肢导致的躯体结构和功能完整性的突然损害，伤员内心难以接受，充满愤怒，经常抱怨医务人员“草率”的救治方案，同时也难以适应肢体缺损带来的诸多新问题，往往造成自我认同感差、生活质量降低、对未来生活缺乏自信。而本研究并没有得出这种关联，可能与本研究样本量偏小有关。本研究显示，直系亲属遇难的伤员更易发生急性应激障碍(62.5% vs.0，P<0.01)，与吴学华等[15-18]研究结果类似。直系亲属遇难的个体社会关系网络骤变，短时间内难以建立新的情感链接，造成伤员多重心理伤害[18-21]，常常表现为否认事实、自责、沮丧、抑郁等。

地震伤员ASD组IES-R总评分及各分量表评分均高于非ASD组(P均<0.01)，说明ASD组存在更明显的PTSD症状，ASD组主要表现为入睡困难、地震相关的闪回、噩梦、过分的惊跳反应、恐惧、易激惹、麻木情绪和回避行为等，更容易出现焦虑抑郁症状和自杀倾向。此外，两组伤员HAMA精神性焦虑因子评分均高于躯体性焦虑评分。相关分析进一步显示，HAMA、HAMD-24评分与IES-R总评分均呈正相关(P均<0.01)，说明伤员的创伤后应激症状越严重，越易出现焦虑、抑郁症状，结合其他研究结果[6,22]，综合提示要阻止或降低灾后自杀行为，不仅要控制抑郁症状，更要同时控制PTSD的发生。而早期筛查急性应激障碍、及时有效地开展心理危机干预，有助于降低灾后PTSD的发生率[6-7]。

由于本研究是以转运至绵阳市某三级甲等医院的地震伤员研究对象，并未包括所有被转运出的地震伤员，ASD发生率可能被低估；其次，因没有收集地震未受伤人群资料，有无受伤的人员之间ASD发生率的差异尚不清楚；第三，由于儿童样本偏少，本研究未采用针对儿童的量表评估，对结果的影响需要进一步考证。

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