SPECT/CT融合骨显像评价四肢骨折远期愈合

刘玉珂，李培岭，郭会利，王 娜，孟庆阳，姚太顺，孟宪杰

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)影像中心，河南 洛阳 471002]

四肢骨折临床常见，对于大部分骨折，依据临床愈合标准[1]即可明确判断其愈合情况，但骨折愈合受多种因素影响，部分骨折依据临床愈合标准判断为迟延愈合或不愈合，却仍有远期愈合的可能，由于X线和CT诊断的局限性，导致对骨折是否具有远期愈合能力做出了误判。SPECT/CT融合骨显像既能显示病变血供、无机盐代谢和成骨细胞的活跃程度等功能改变，又能清晰显示解剖结构的变化，在临床骨骼疾病中应用广泛[2-7]。本研究采用SPECT/CT融合骨显像，评价其对X线或CT不能明确判断是否具有远期愈合能力的四肢骨折的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月—2016年12月在我院接受治疗的四肢骨折患者68例，男46例，女22例，年龄10～79岁，平均(42.6±7.4)岁；骨折部位包括股骨24例、胫骨20例、股骨颈13例，肱骨5例、锁骨3例、尺骨2例和桡骨1例。49例骨折后接受手术治疗，其中42例为钢板或髓内钉固定，7例为外固定架固定；19例骨折后接受非手术方法治疗；病程6～18个月；治疗后6～18个月，因X线或CT显示骨折线仍清晰，骨折端无连续性骨痂或仅有少量骨痂通过骨折线为骨折未愈合，即不能明确判断骨折能否远期愈合而接受SPECT/CT检查。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Symbia-T6双探头SPECT/CT图像融合显像仪，配低能高分辨平行孔准直器和6层螺旋CT。钼-锝发生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP由江苏省原子医学研究所江原制药厂生产。扫描前2.5 h静脉注射99Tcm-MDP 20～25 mCi，先对骨折部位行SPECT断层扫描，采集能峰140 keV，窗宽20%，矩阵128×128，放大倍数1，探头旋转轨迹为自动人体轨迹，360°采集，双探头各旋转180°，每旋转60°采集1帧图片，每帧采集时间为20 s，连续采集30帧；扫描完毕嘱患者保持体位不动，行CT扫描，管电压110 kV，管电流150 mA，层厚1 mm，螺距1，矩阵512×512。

1.3 图像分析 以SPECT/CT显像仪配备的工作站和图像融合软件进行SPECT和CT图像的融合。由2名高年资放射科医师和1名核医学医师共同阅片，有分歧时经协商达成一致。分析SPECT断层图像、CT图像及SPECT/CT融合图像中骨折端的放射性浓聚分布及骨痂形成、骨质改变情况。SPECT/CT骨折愈合情况判断标准：放射性浓聚连续性通过骨折线、跨越骨折两端者为骨折处于愈合进程中，且具有远期愈合可能，反之为骨折不愈合。

1.4 随访 对所有患者进行随访，随访时间3～12个月，平均(7.8±2.2)个月。最终骨折愈合结果均经手术或临床随访证实。手术判断骨折不愈合标准：术中见骨折端存在异常活动，无连续骨痂形成，骨折端骨质硬化或明显骨吸收、缺损。临床随访判断标准：X线或CT检查见骨折线模糊、骨折端有连续通过骨折线的新生骨痂形成为骨折愈合；骨折线清晰、骨折端未见连续通过骨折线的新生骨痂为骨折不愈合。

2 结果

68例中，SPECT图像显示骨折端区域均可见放射性浓聚，但无法准确判断放射性浓聚的分布部位及程度，故无法准确判断放射性浓聚是否连续性通过骨折线并跨越骨折两端。

CT图像显示36例骨折端周围可见部分、少量骨痂形成，其中25例骨折端有少量骨痂连续性通过骨折线，11例未见连续性骨痂通过骨折线；32例骨折端周围未见明显骨痂形成，其中19例骨折端骨质毛糙不整，未见明显骨质硬化和吸收，8例骨折端见部分骨质硬化，边缘光整，5例骨折端骨质吸收、密度减低。

SPECT/CT融合图像显示52例放射性浓聚连续性通过骨折线并跨越骨折两端(图1)，提示骨折处于愈合进程中，具有远期愈合可能，因而均再次进行对症保守治疗，对其中44例应用支具或石膏加强外固定。此52例随访中46例X线检查显示骨折端有连续性骨痂通过骨折线，临床证实为骨折愈合；6例经首次手术治疗后骨折端未见明显新生骨痂形成，隧行二次手术治疗。其余16例骨折端未见明显连续性放射浓聚通过骨折线(图2)，提示骨折不愈合，且远期愈合可能性较小；行手术治疗，术中观察骨折端未见明显骨痂形成或连续性骨痂通过骨折线，部分骨折端可见骨质硬化或骨质吸收改变，证实为骨折不愈合。SPECT/CT融合图判断骨折愈合的准确率为91.18%(62/68)。

3 讨论

骨折愈合过程复杂，准确判断骨折愈合情况，对制定临床策略，如确定患者开始负重时间、内固定物取出及是否需要再次手术等至关重要[8]。目前临床评价骨折愈合的标准为X线片显示骨折线模糊、有连续性骨痂通过骨折线。符合上述标准的骨折通常易于诊断，但对骨折端尚无骨痂或仅有少量骨痂形成的骨折，判断其是否具有远期愈合能力、是否需要二次手术则非常困难，仅依据上述标准可能造成部分具有远期愈合能力的骨折患者接受不必要的二次手术，也可能使不具有远期愈合能力的骨折患者延长等待时间。CT分辨力优于X线，对骨折愈合情况的判断较X线具有明显优势[4]；但CT仍是基于骨痂形成、骨折线模糊或消失等解剖形态改变进行诊断，且骨折端有金属内固定物时，金属伪影的存在可严重影响对骨折愈合情况的判断。研究[2]发现，骨矿含量改变至少达25%时，X线或CT才能分辨骨痂变化，存在一定的滞后性和局限性。本组68例中，CT发现36例骨折端周围见部分、少量骨痂形成，32例骨折端周围未见明显骨痂形成，但均无法判断其远期愈合能力。

图1 患者男，32岁，左股骨下段骨折术后 A、B.术后9个月股骨正位片(A)及CT冠状位MPR重建图像(B)见骨折线清楚，骨折端未见明显骨痂形成，提示骨折延迟愈合； C.SPECT/CT融合骨显像见连续性放射性浓聚通过骨折线并跨越骨折两端，提示骨折具有远期愈合能力； D.6个月后复查股骨正位片，骨折线模糊不清，骨折端大量骨痂形成，骨折愈合 图2 患者女，62岁，右股骨中下段骨折术后 A、B.术后11个月股骨正位片(A)及CT冠状位MPR图像(B)示骨折线清楚，骨折端锐利、骨质硬化，周围未见明显骨痂形成； C、D.冠状位(C)及矢状位(D)SPECT/CT融合图像示放射性浓聚均未连续性通过骨折线，未跨越骨折两端，提示骨折不愈合，经手术治疗证实

放射性核素骨显像是将亲骨性显像剂99Tcm-MDP注入体内，使其参与骨代谢，骨骼各部位摄取显像剂的量与病变区血流分布、骨无机盐代谢及成骨细胞活跃程度等机能变化相关，故发现病变的时间远远早于X线及CT[9-10]。骨折时，骨膜、骨皮质及骨小梁损伤断裂，局部充血、水肿、骨修复过程加强，骨盐代谢和成骨活动活跃，骨显像上新鲜骨折处摄取明显，而陈旧性骨折处摄取可轻度增高或正常[5]。骨显像可早期、准确反映骨质代谢情况，显示病变的灵感度较高；但其空间分辨力较差，放射性分布的解剖部位显示不确切，另外，可引起血供及骨代谢变化的骨病变如创伤、炎症、肿瘤、骨代谢性疾病等均可影响显像剂在病变部位的分布[11]。此外，骨折愈合的影响因素甚多，不同骨折修复期的骨折端病理生理变化不同，如血肿机化、游离骨块、骨折修复反应等均可表现为放射性浓聚，导致骨显像的特异度较低，在一定程度上影响其对骨折远期愈合能力的判断[2]。本组68例四肢骨折患者，SPECT图像显示骨折端区域均有放射性浓聚，但无法准确判断放射性浓聚是否连续性通过骨折线并跨越骨折两端，不能对骨折远期愈合能力进行客观评价，究其原因，与骨显像特异度较低有关。

SPECT/CT融合骨显像不仅可早期显示骨折端血供、骨代谢等功能信息，而且可提供清晰的解剖结构图像，更利于观察骨折端的放射性浓聚程度和分布部位。Liodakis等[12-13]采用SPECT/CT融合图像对上下肢骨折进行诊断，并与外科手术和组织病理学结果对照，发现SPECT/CT诊断骨折的灵感度较低而特异度较高，但未预测骨折远期愈合的可能性。SPECT/CT融合骨显像可清晰显示放射性浓聚是否连续通过骨折线、跨越骨折两端，从而准确判断骨折的远期愈合情况[2,4]。SPECT/CT显示放射性浓聚区部分或全部连续通过骨折线、跨越骨折两端时，无论此时骨折端有无骨痂形成，均提示骨折处于修复、愈合进程中，且通过临床对症治疗具有远期愈合的可能；相反，SPECT/CT未见连续放射性浓聚连续通过骨折线时，提示骨折端血供缺乏，骨代谢水平低下，成骨活动不活跃，骨折远期愈合可能性较小，多需再次手术治疗。本组68例中，52例通过SPECT/CT融合骨显像诊断骨折具有远期愈合能力，其中46例临床证实为骨折愈合，16例SPECT/CT融合图像提示骨折不愈合，均经再次手术治疗证实，SPECT/CT判断骨折愈合的准确率为91.18%(62/68)。

需要注意的是，应用SPECT/CT融合骨显像评价骨折远期愈合能力时，应尽可能考虑影响诊断特异度的各种因素，详细分析骨折端的放射性分布情况，排除假阳性干扰，以做出确切诊断。另外，当SPECT/CT融合骨显像判断骨折具有远期愈合能力时，只能说明此时骨折端血供情况较好、骨质代谢和成骨细胞较活跃，具备远期愈合的基础条件，并不代表该骨折远期一定可以临床愈合。骨折能否愈合与临床治疗密切相关，骨折内或外固定是否牢固、负重时机和强度的选择、促进骨折愈合药物的应用等因素均可影响骨折的愈合进程。治疗过程中应密切随访，定期复查骨折端情况，才能更好地促进骨折愈合[14]。

SPECT/CT融合骨显像联合应用功能影像与解剖影像，尽管其评价骨折远期愈合能力有一定假阳性率和局限性，仍能为评价骨折远期愈合能力提供客观、准确的依据，具有重要临床应用价值。

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