UVA1和窄波UVB光疗治疗斑块型银屑病的随机对照研究

高芸璐，丁杨峰，易雪梅

（上海市皮肤病医院，上海 200443）

银屑病是一种常见的慢性复发性免疫相关性皮肤病。受种族、地理位置及环境的影响，不同人群之间的患病率有较大差异，在欧美国家，银屑病发病率可高达4%[1]，而在我国，2008年流行病学调查显示银屑病患病率为0.47%，并呈逐年上升趋势。银屑病临床表现以红斑、鳞屑为主，通常分为寻常型，脓疱型、红皮病型及关节型，可累及全身发病。目前，银屑病可被认为是一种系统性疾病，多项研究证实银屑病与多种其他疾病存在联系，包括心血管疾病、肥胖、Ⅱ型糖尿病，血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、焦虑症、抑郁症和炎症性肠病等[2-3]。因其病因复杂，无法治愈，易于复发，严重影响患者身心健康。

研究发现，采用物理疗法治疗慢性炎症性皮肤病疗效明显，同时不良反应较小，与药物治疗结合后，可以快速和持久地改善患者的症状和生活质量，而UVA1相较于传统的窄波UVB等光疗，具有穿透性高，且无光敏剂所致的不良反应和光毒反应等优势，故而在银屑病的治疗中逐渐广泛开展。但UVA1与窄波UVB治疗的疗效差异并不明确，本研究旨在通过比较UVA1和窄波UVB治疗斑块型银屑病疗效差异，并对银屑病患者治疗前后外周血单个核细胞和皮损组织切片中Th17、Treg及皮损中STAT3蛋白的表达情况进行检测，分析UVA1治疗银屑病的作用机制，为银屑病患者的治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 患者均来自2016年6月—2017年12月于上海市皮肤病医院银屑病诊疗中心就诊患者，将符合纳入标准的20例斑块型银屑病患者按随机数字表随机分为2组，男11例，女9例，患者年龄 19～70 岁，平均（47.03±16.11）岁。病程 1～15年，平均（6.04±3.17）年。存在银屑病家族遗传史者3例。

1.1.2 入选标准 临床和病理诊断斑块型银屑病。

1.1.3 排除标准 怀孕或哺乳妇女；有严重感染、皮肤及其他脏器恶性肿瘤、合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病者；乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎、获得性免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性者；肝功能异常者（高于正常上限2倍）；血液系统异常者（血红蛋白低于100 g/L、白细胞低于3.0×109/L、血小板低于100×109/L）；近 2个月内使用光敏药物，光疗，或任何其他治疗；光敏性疾病者。

1.2 方法 所有患者均随机分为2组。分别给予UVA1和窄谱UVB治疗。

NUVB组：根据最小红斑量测定首次光疗剂量，治疗频次为隔日1次，如治疗后未出现红斑、水疱、刺痛、瘙痒或其他患者不能耐受的不良反应，则下次照射剂量为前1次剂量1.1倍，疗程为3个月。

UVA1组：治疗频次频次为隔日1次，首次剂量为40 J，如无不良反应则第2次剂量为50 J，以后每次剂量均为60 J，疗程为3个月。

所有患者在治疗前及治疗后，均进行银屑病皮损面积及严重程度指数（PASI）评分，并采集静脉血及皮损，分析对比外周血及组织中Th17、Treg及STAT3通路的活化状态。

1.2.1 疗效评价 治疗前后按照PASI评分标准，记录治疗前后的PASI评分，根据PASI评分下降率进行疗效判定。PASI评分下降率=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100%。痊愈，PASI评分下降率>90%；显效，PASI评分下降率为60%-89%；好转，PASI评分下降率为20%-59%；无效，PASI评分下降率<20%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总病例数100%。

1.2.2 免疫学评价 研究对象均在治疗前后分别采集静脉血，皮损处取组织切片OCT包埋。

①用淋巴细胞分离液密度梯度离心法分离PBMC。以CD25和Foxp3作为Treg的标志，以CD3和IL-17A作为Th17的标志，并以CD4+T细胞群设门，应用荧光抗体进行流式细胞仪检测，分析CD4+CD25+Foxp3+和 CD3+CD4+IL-17A+细胞水平。

②OCT包埋组织进行冰冻切片，常规活检取材，皮损选取部位要求治疗前后均选取同一处皮损。采用免疫荧光染色（IF）法，使用anti-CD25及anti-Foxp3抗体标记皮损中Treg表达和分布情况，使用anti-CD3及anti-IL-17A抗体标记皮损中Th17表达和分布情况，分别观察Treg和Th17细胞的表达分布。

1.2.3 STAT3蛋白表达情况判定 STAT3阳性显色主要定位于细胞质，部分表达于细胞质及细胞核。细胞胞膜或胞质中出现背景清晰的棕褐色或棕黄色的染色为阳性；结果由2名病理科医师采用双盲法阅片判定，至少随机观察5个高倍视野，按阳性细胞数所占百分比分类。通过显微镜图像采集，选择无蜕变、无重叠、结构和染色清晰的切片在统一放大倍数（×100）下检测并收集，阳性标准根据阳性细胞百分比和着色强度评分：阳性细胞数10%～50%为（+）；51%～74%为（+上）；/>75%（卅）；<10%或着色较弱或切片内无阳性细胞为（-）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示表示；2组比较采用单因素方差分析，相关分析采用直线回归或Spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外周血Th17细胞、Treg细胞的比例检测结果比较 斑块型银屑病UVA1组治疗前外周血Th17细胞的比例显著高于治疗后，差异有统计学意义（P<0.01）；Treg细胞的比例显著低于治疗后，差异有统计学意义（P＜0.01）；UVB组治疗前外周血Th17细胞的比例显著高于治疗后，差异有统计学意义（P＜0.01）；Treg细胞的比例显著低于治疗后，差异有统计学意义（P＜0.01）；UVA1组治疗后外周血Th17细胞的比例显著低于UVB组，差异有统计学意义（P＜0.05）；UVA1组治疗后外周血Treg细胞的比例显著高于UVB组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 斑块型银屑病患者UVA1治疗组与UVB治疗组外周血Th17、Treg细胞的比例检测结果 （±s）

表1 斑块型银屑病患者UVA1治疗组与UVB治疗组外周血Th17、Treg细胞的比例检测结果 （±s）

注：t为UVA1组（治疗前）与（治疗后）外周血Th17（%）比较,P<0.01；t1为 UVA1组（治疗前）与（治疗后）外周血 Treg（%）比较,P<0.01；t2为 UVB组（治疗前）与（治疗后）外周血 Th17（%）比较,P<0.01；t3为UVB组（治疗前）与（治疗后）外周血 Treg（%）比较,P<0.01；t4为UVA1组（治疗后）与UVB组（治疗后）外周血Th17（%）比较,P<0.01；t5为UVA1组（治疗后）与UVB组（治疗后）外周血 Treg（%）比较,P<0.01。

组别 n Th17（%） Treg（%）UVA1组（治疗前） 10 3.10±0.92 3.84±1.03 UVA1组（治疗后） 10 1.07±0.33 1.26±1.02 UVB组（治疗前） 10 3.40±0.37 3.49±1.65 UVB组（治疗后） 10 1.81±0.31 1.83±1.35 t、t1 22.30 27.37 t2、t3 13.97 18.62 t4、t5 09.29 07.97

2.2 皮损中Th17细胞、Treg细胞的比例检测结果比较 斑块型银屑病UVA1组治疗前皮损中Th17细胞的比例显著高于治疗后，差异有统计学意义（P<0.01）;Treg细胞的比例显著低于治疗后，差异有统计学意义（P＜0．01）；UVB组治疗前皮损中 Th17细胞的比例显著高于治疗后，差异有统计学意义（P<0.01）;Treg细胞的比例显著低于治疗后，差异有统计学意义（P<0.01）；UVA1组治疗后皮损中Th17细胞的比例显著低于UVB组，差异有统计学意义（P<0.05）；UVA1组治疗后皮损中Treg细胞的比例显著高于 UVB 组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 斑块型银屑病患者UVA1治疗组与UVB治疗组皮损中Th17、Treg细胞的比例检测结果 （±s）

表2 斑块型银屑病患者UVA1治疗组与UVB治疗组皮损中Th17、Treg细胞的比例检测结果 （±s）

注：t为UVA1组（治疗前）与（治疗后）皮损中 Th17（%）比较，P＜0．01；t1为 UVA1组（治疗前）与（治疗后）皮损中 Treg（%）比较，P＜0．01；t2为 UVB 组（治疗前）与（治疗后）皮损中 Th17（%）比较，P＜0．01；t3为 UVB 组（治疗前）与（治疗后）皮损中 Treg（%）比较，P＜0．01；t4为UVA1组（治疗后）与 UVB组（治疗后）皮损中 Th17（%）比较，P＜0．01；t5为 UVA1组（治疗后）与 UVB 组（治疗后）皮损中 Treg（%）比较，P＜0．01。

组别 n Th17（%） Treg（%）UVA1组（治疗前） 10 2.98±0.33 2.81±0.68 UVA1组（治疗后） 10 0.02±1.75 0.14±1.22 UVB组（治疗前） 10 2.49±0.37 2.76±1.99 UVB组（治疗后） 10 0.78±1.16 0.78±0.27 t、t1 19.63 24.09 t2、t3 14.11 17.66 t4、t5 09.21 07.48

2.3 UVA1组及UVB组治疗前后STAT3蛋白的表达情况比较 UVA1组治疗前皮损中STAT3蛋白的表达显著高于治疗后，差异有统计学意义（P＜0．01）；UVB组治疗前皮损中STAT3蛋白的表达显著高于治疗后，差异有统计学意义（P＜0．01）；UVA1 组治疗后皮损中STAT3蛋白的表达显著低于UVB组，差异有统计学意义（P＜0．01）。见表 3。

2.4 临床疗效

2.4.1 10例 UVA1组患者治疗前，PASI评分为（11.45±0.64），治疗后 PASI评分为（2.34±1.41），PASI评分与治疗前比较均显著降低（P＜0．001）。

2.4.2 10例 UVB组患者治疗前，PASI评分为（10.92±1.51），治疗后 PASI评分为（4.78±0.29），PASI评分与治疗前比较均显著降低（P＜0．001）。

2.4.3 UVA1组治疗后PASI评分较UVB组治疗后PASI评分显著降低（P＜0．001）。见表 4。

表3 斑块型银屑病患者UVA1治疗组与UVB治疗组皮损中STAT3蛋白的表达情况 （±s）

表3 斑块型银屑病患者UVA1治疗组与UVB治疗组皮损中STAT3蛋白的表达情况 （±s）

注：t为UVA1组（治疗前）与（治疗后）皮损中STAT3蛋白表达情况（%）比较,P<0.01；t1为 UVB组（治疗前）与（治疗后）皮损中STAT3蛋白表达情况（%）比较,P<0.01；t2为UVA1组（治疗后）与UVB组（治疗后）皮损中STAT3蛋白表达情况（%）比较,P<0.01。

组别 n 皮损中STAT3蛋白（%）UVA1组（治疗前） 10 86.67±1.77 UVA1组（治疗后） 10 23.33±0.54 UVB组（治疗前） 10 84.23±0.38 UVB组（治疗后） 10 42.79±1.56 t 8.16 t1 6.01 t2 4.97

表4UVA1组和UVB组治疗后疗效比较 例

3 讨论

目前，银屑病发病机制仍在研究之中，故对于银屑病的预防，治疗及改善预后方面仍有一定难度。在发病机制方面，国内外多项研究表明银屑病的发生发展与免疫反应密切相关，其中炎细胞浸润激活导致的CD4+T淋巴细胞免疫功能紊乱被证明是银屑病发病的关键环节[4]。CD4+T淋巴细胞活化后发生增殖，并在局部微环境中所存在的不同种类细胞因子调控下分化成不同亚群。其中，Th1细胞亚群主要分泌IFN-γ、TNF-α、IL-2及IL-3等细胞因子，介导细胞免疫功能发挥抗感染作用；Th2细胞亚群主要分泌IL-4、IL-5、IL-10及IL-13等细胞因子，促进B细胞活化及抗体产生，调节体液免疫功能。此外CD4+T细胞还可分化为分泌IL-17、IL-6、IL-8及IL-22等细胞因子的Th17细胞、记忆性T细胞及调节性T细胞（Tregs）等，这些T细胞亚群均在银屑病的发生发展过程中发挥重要作用[5]。

研究发现，光疗作为简单有效的物理治疗，在银屑病的治疗当中发挥重要作用。光疗在皮肤疾病的治疗中应有广泛，除银屑病外，特应性皮炎，白癜风，蕈样肉芽肿和硬化性皮肤病均可应用这一疗法。在上个世纪，使用紫外线治疗炎症性皮肤病被认为是皮肤科领域的突破[6]。

紫外光具有比可见光更短的波长，因此携带更多能量。紫外光特定波长被用于在分子水平上发挥生物学作用，从而产生可观察的临床效果。紫外光可以进一步分为3个子类：短波紫外线（UVC）（200～290 nm），中波紫外线（UVB）（290～320 nm）和长波紫外线（UVA）（320～400 nm）[7]。到达地球的大多数紫外线为UVA，日光中含有的UVB大部分被臭氧层所吸收，只有大约5%可到达地球表面，而UVC通常被臭氧层过滤[8]。

紫外线光疗是治疗银屑病的重要方法之一，紫外线的波长选择对于银屑病的光疗效果具有重要意义。目前，临床中应用最广泛的是长波紫外线（UVA）和窄波紫外线（NUVB）。

窄波UVB治疗的主要靶位为细胞核DNA，其即使效应为形成DNA光化产物，诱导以角质形成细胞为主的皮肤细胞及包括成纤维细胞和内皮细胞在内的固有和循环免疫细胞凋亡，而远期效应则是诱导抗炎因子产生[9]。其诱导产生的局部和系统免疫抑制，细胞因子表达改变和细胞周期停滞都有助于抑制银屑病进展。

UVA 光谱（320～400 nm）被细分为两部分：UVA 1（340～400 nm）和 UVA 2（320～340 nm），其中 UVA 2在诱导红斑产生，免疫调节以及光致癌作用的能力类似于UVB。因为波长更长，UVA 1比UVA 2穿透性更强，因此不仅影响表皮结构，也对中深层真皮中包括血管在内的组织产生影响[9]。除细胞核DNA外，血管，皮肤树突状细胞，真皮成纤维细胞，内皮细胞和肥大细胞均吸收紫外线。UVA辐射引起皮肤红斑的能力明显低于UVB，因此患者可以耐受更高的剂量。UVA 1光疗主要通过诱导皮肤T/B细胞及未成熟增殖性肥大细胞损伤及凋亡，并且促进真皮成纤维细胞表达胶原酶-1表达对银屑病发挥治疗作用[10-11]。在分子水平上，研究证实UVA1照射对细胞因子产生影响，经UVA1治疗后，真表皮中转化生长因子（TGF）β1,白细胞介素（IL）-10及核因子-κB受体活化因子配体（Receptor activator of muclear factor-κB ligand，RANKL）减少，而调节性 T细胞（Treg）也表现为一定程度的减少[12]。

本研究分别对斑块型银屑病患者进行UVA1及窄波UVB治疗，通过对PASI评分，测定静脉血和皮损中Th17、Treg及皮损中STAT3蛋白表达情况进行治疗前后相互比较，发现UVA1组及UVB组治疗前后外周血及皮损中Th17、Treg细胞的比例均显著降低，说明两种光疗对斑块型银屑病均有效，且UVA1组治疗后外周血及皮损中Th17细胞的比例、皮损中STAT3蛋白的表达显著低于UVB组，Treg细胞的比例显著高于UVB组，差异有统计学意义（P＜0．01），说明 UVA1治疗较传统 UVB 治疗更能调节患者外周血及皮损处Th17、Treg细胞的比例，以及皮损中STAT3蛋白的表达，从而达到更有效治疗银屑病的目的，但其具体的致病机制有待更深入的研究。

参考文献：

[1] Rachakonda TD,Schupp CW,Armstrong AW.Psoriasis prevalence among adults in the United States[J] .J Am Acad Dermatol,2014,70:512-516.

[2] Giunta A,Ventura A,Chimenti MS,et al.Spotlight on ixekizumab for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis:design,development,and use in therapy[J] .Drug Des Devel Ther,2017,11:1643-1651.

[3] Frieder J,Kivelevitch D,Menter A.Calcipotriene betamethasone dipropionate aerosol foam in the treatment of plaque psoriasis:a review of the literature[J] .Ther Deliv,2017,8:737-746.

[4] Gaspari AA.Innate and adaptive immunity and the pathophysiology of psoriasis[J] .J Am Acad Dermatol,2006,54:S67-80.

[5] Cheuk S,Wiken M,Blomqvist L,et al.Epidermal Th22 and Tc17 cells form a localized disease memory in clinically healed psoriasis[J] .J Immunol,2014,192:3111-3120.

[6] van Weelden H,De La Faille HB,Young E,et al.A new development in UVB phototherapy of psoriasis[J] .Br J Dermatol,1988,119:11-19.

[7] Ikehata H,Ono T.The mechanisms of UV mutagenesis[J] .J Radiat Res,2011,52:115-125.

[8] Baron ED,Suggs AK.Introduction to photobiology[J] .Dermatol Clin,2014,32:255-266.

[9] Bulat V,Situm M,Dediol I,et al.The mechanisms of action of phototherapy in the treatment of the most common dermatoses[J] .Coll Antropol,2011,35:147-151.

[10] Vangipuram R,Feldman SR.Ultraviolet phototherapy for cutaneous diseases:a concise review[J] .Oral Dis,2016,22:253-259.

[11] de Gruijl FR.The mastocyte:the off switch of UV itch[J] .Exp Dermatol,2015,24:489-490.

[12] Gambichler T,Terras S,Kampilafkos P,et al.T regulatory cells and related immunoregulatory factors in polymorphic light eruption following ultraviolet A1 challenge[J] .Br J Dermatol,2013,169:1288-1294.