反射式共聚焦显微镜诊断疱疹性湿疹1例

姚卫锋，顾安康，李珺莹，李祥，王莉

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

疱疹性湿疹由Kaposi首先描述，以湿疹、特应性皮炎或其它皮肤病基础上出现脐窝状水疱性皮疹为特点，常由疱疹病毒Ⅰ型（HSV-1）感染引起。儿童多发，本文报道1例成人Kaposi水痘样疹及其皮肤CT表现。

1 病例摘要

患者女，42岁，于2017年1月12日就诊于我院皮肤门诊。因面部红斑丘疹伴痒反复发作半年，颜面部丘疱疹2 d就诊。患者6个月前无明显诱因面部出现红斑丘疹伴痒，于“社区门诊（具体不详）”以“皮炎”予“开瑞坦、扑尔敏”口服抗过敏，局部生理盐水湿敷治疗后好转。后症状反复，自服开瑞坦控制。1个月前，无明显诱因皮疹加重，瘙痒明显，于我院门诊以“面部过敏性皮炎”予盐酸左西替利嗪10 mg/次，1次/d，口服7 d，0.1%他克莫司外用。1周后复诊，病情好转，建议继续外用他克莫司，随诊。3 d前，患者面部出现红斑，丘疱疹，伴轻微刺痛，无发热、头痛、咽痛及口腔溃疡。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。体格检查：一般情况好，双侧颌下淋巴结可触及。余系统检查未见异常。皮肤专科情况：患者双颊、鼻周、口周散在红斑，略水肿，可见密集绿豆大小脐窝状丘疱疹，局部可见帽针头样黑痂，见图1。辅助检查：血、尿常规、血沉及肝功未见异常。疱液单纯疱疹病毒（HSV）-ⅠDNA（+），HSV-ⅡDNA（-）。皮肤CT示：表皮内单房性水疱，疱内可见低折光背景下高折光的圆盘状细胞，且圆盘状细胞边缘高折光，而中央为低折光区，见图2。皮疹病理检查示：表皮内单房性脓疱，疱内见较多中性粒细胞及气球状变性细胞，气球状变性细胞内无明显包涵体，未见明显多核上皮巨细胞。真皮浅层大量炎细胞浸润，主要是中性粒细胞，见图3～5。诊断为疱疹性湿疹。予伐昔洛韦300 mg/次，口服2次/d，局部生理盐水湿敷1次/d并外用阿昔洛韦乳膏（院内制剂）。3 d后未见新皮疹出现，原丘疱疹开始干凅结痂，微痒，无发热、头痛及咽痛。嘱保护结痂，不适随诊，继续同前治疗10 d，结痂大部脱落，随访1个月无复发。

图1 皮肤科表现

图 2 皮肤CT,深度70 μm，水平0.5 mmx0.5 mm

图3 病理表现（HE染色×40）

图4 病理表现（HE染色×100）

图5 病理表现（HE染色×400）

2 讨论

Kaposi水痘样疹病因明确，常由HSV-Ⅰ引起，也可检出HSV-Ⅱ、柯萨奇病毒等。表现为湿疹、皮炎基础上突然出现密集、孤立的水疱、丘疱疹，可伴局部淋巴结肿大、发热等[1]。各年龄段均有发生，以儿童青少年多见。本文患者为成年女性，面部皮炎反复半年，0.1%他克莫司外用1个月。他克莫司调控T淋巴细胞亚群分化，抑制炎症反应：如降低白细胞介素（IL）-18表达，从而降低了干扰素（IFN）-γ的表达水平，影响细胞免疫，增加了患者病毒感染的风险[2-3]。目前他克莫司及其同类药物与Kaposi水痘样疹的报道多为个案，显然需进一步的大样本临床观察及统计学分析研究。本病症状体征明显发展迅速，且叠加有前期皮炎、湿疹损害，患者治疗愿望迫切，因而多能及时就医。应考虑及时足量的抗病毒、局部对症治疗，并于治疗起始即注意获得患者配合避免最终可能出现的美容问题。

皮肤CT是近年新兴的皮肤无创影像技术，能直观呈现表皮及真皮浅层的图像学信息[4]。本例患者皮肤CT扫描结果与病理检查结果的符合度很高。皮肤CT示表皮内单房性水疱，与病理检查所示结构吻合。病检示疱内有气球状变性细胞。该细胞皮肤CT下呈圆盘状，因气球样变性胞核损伤，中央为低折光区，相较下细胞边缘呈高折光改变。胞内无明显高折光结构。病理检查也显示气球状变性细胞无明显包涵体。本病在原有炎症性皮肤病基础上发生，且病毒感染后炎症反应复杂，因而与其他病毒感染性疾病的微观结构存在差异，即皮肤CT及病理检查均显示无明显包涵体。鉴于上述良好的一致性，并考虑到皮肤CT无创、实时、三维动态的特点，提示皮肤CT将是一种依从性高、相对经济、安全的皮肤病诊断初筛技术。随着对其认识的拓展及临床病例的积累，这种非侵入性高分辨率的影像技术将成为皮肤病诊断及鉴别诊断的有力工具。

参考文献：

[1] 赵辨.中国临床皮肤病学[M] .南京:江苏科学技术出版社,2009:398.

[2] Osawa K,Etoh T,Ariyoshi N,et al.Relationship between Kaposi’s varicelliform eruption in Japanese patients with atopic dermatitis treated with tacrolimus ointment and genetic polymorphisms in the IL-18 gene promlter region[J] .J Dermatol,2007,34:531-536.

[3] kahashi R,Sato Y,Kurata M,et al.Pathological role of regulatory T cells in the initiation and maintenance of eczema herpetieum lesions[J] .J Immunol,2014,192:969-978.

[4] 刘华绪,郑志忠,任秋实.基于光学共聚焦原理的皮肤在体三维成像系统及应用[J] .中华皮肤科杂志,2006,39（10）:616-619.