合作联动推进学科协同发展

肇晖

提起复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）呼吸科，大多数业内人士都会竖起大拇指。它是由我国著名肺病学家、防痨事业奠基人之一吴绍青教授于20世纪30年代创立的肺科发展而来，目前是上海市重点学科、上海市医学重点学科、卫生部重点专科建设项目和上海市“重中之重”学科建设项目，是上海市呼吸病研究所挂靠单位，兼管上海市呼吸内科临床质控中心和上海市院内感染质控中心。承担国家自然科学基金、国家攻关课题、卫生部基金、上海市科委基金、“985”和“973”子课题等项目，取得系列科技成果，包括国家、卫计委、教育部和上海市等各级成果奖。每年在各家评价机构的学科排行榜单上，中山医院呼吸科一直位居上海及全国前列。

近日，笔者采访了中山医院呼吸科执行主任张新教授，请他分享学科发展的成功经验，整个对话过程中，笔者听到最多的一个词就是“合作”，无论是学科内各亚专科的通力合作，还是学科间的互助合作，合作的精神贯穿于他本人和学科发展的方方面面。

亚专科化的分工合作

随着现代医学的不断进步，医学技术得到了极大的提高，临床专科需要提供更专业化的技术支持，亚专科的出现成为历史必然。回顾历史，吴绍青教授那一辈老专家创立呼吸科时，学科的聚焦点主要在肺结核病的诊治方面，然而随着医学技术的进步和发展，结核病渐渐较好地得到控制。20世纪80年代初，吴绍青教授就敏锐地意识到呼吸系统疾病中，结核病的发病率会越来越低，呼吸科要发展就一定要转型。在他的带领下，中山医院呼吸科在全国率先开始了亚专科的全面布局，形成了呼吸危重症、慢性气道疾病、肺部肿瘤和介入、肺部感染等4个亚专科。

经过80余年的发展，目前学科拥有教授/主任医师14人、副教授/副主任医师10人、主治医师20人，还有正副研究员、各级技师和住院医师若干，在读研究生40余人。形成了“接轨国际，面向世界，服务患者，造福社会”的服务理念和宗旨。近年来在原有优势基础上，密切结合疾病谱变化及我国呼吸科临床需求，形成了四大工作重点和特色。

呼吸危重症（呼吸衰竭）诊治开始于20世纪50年代末，学科出版了一系列机械通气和临床肺功能专著，承担大量国家攻关课题、国家自然科学基金项目（包括重点和重大项目）、省部级课题。有现代化的呼吸重症监护室，开展了体外膜氧合（ECMO）、血液净化等技术。在无创正压通气、保护性机械通气、心肺功能监测、肺泡液体转运与肺水肿治疗、呼吸机相关肺炎的预防与控制等方面取得显著成绩。新型通气面罩的开发和救治技术的提高扩大了无创机械通气的适应证，明显改善了患者的预后。

慢性气道疾病方面，肺功能室与呼吸监护室同步发展，创立了一系列“中山标准”，为气道疾病的诊治、随访奠定了坚实的基础。设立了慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸道过敏性疾病门诊，设置了呼吸治疗室，大力普及慢性阻塞性肺疾病、哮喘的规范化和个体化诊治。

肺部肿瘤和介入领域，在肺癌筛查与早期诊断、肺癌的综合治疗、气管镜和胸腔镜介入诊疗等方面进行了一系列开拓性工作。2002年建立了肺部肿瘤综合诊疗中心，2007年开设了肺癌靶向治疗门诊，2017年成为中国医师协会呼吸内镜医师培训基地。参与国家重大科学研究计划“基于纳米技术的肺癌早期检测研究”、“介入性肺脏病学技术诊疗规范、标准及评价研究”和“985”项目“肺癌复发转移的机制和防治研究”。近年来不断发展多种介入诊疗新技术，如磁导航及超声引导下支气管镜肺活检术、经气管镜超声引导针吸（EBUS-TBNA）活检、经气管镜超声引导肺（EBUS-GS）活检、支气管镜下气管内支架植入、氩等离子体凝固治疗（APC）、经纤支镜活瓣肺减容术、气管镜热成型术等。

肺部感染方面，开展肺部感染的临床诊治、院内感染防控、免疫抑制宿主肺部感染的临床和基础研究，拥有较大规模的微生物实验室，是上海市院内感染质控中心挂靠单位，负责呼吸机相关肺炎的临床处理、预防控制等指导文件的制订。在器官移植和其他免疫抑制患者感染的诊治、医院获得性感染的预防与控制、特殊采样技术与器械研制、微生物检测及药敏技术的改进与应用、细菌耐药与抗生素合理应用等方面都有重要成果。

这四个亚专科涵盖了绝大多数的呼吸系统疾病，正是由于各亚专科的充分发展又通力合作，全国各地來的疑难杂症患者在中山呼吸科能够得到正确诊断和合理治疗。每周二的疑难病例讨论，坚持了数十年，各有绝活的教授济济一堂，近几年病理科教授的参与，更是如虎添翼。

张新总结中山呼吸科的核心竞争力有三点：第一，成熟且不断发展的亚专科；第二，疑难呼吸病的诊断水平高；第三，呼吸危重症救治能力强。

多学科诊疗的合作共赢

人类社会发展的过程当中，竞争永远是推动进步的驱动力。然而竞争的激励作用其实也具有两面性——竞争既具有正面的引导功能，但如果引导不当又会对社会关系、道德观念等方面产生误导和危害。玩过俄罗斯方块游戏的人都会明白一个道理：要想达到游戏成功的顶点，就要学会取长补短、合作共赢。游戏如此，生活又何尝不是呢？

竞争，曾经让我们的医学专科越分越细，为了形成自己独特的学科优势，临床专家们努力在自己的专科领域里苦苦钻研，不断深入细化自己的专业特长。然而若干年后，我们突然遇到了新的难题，疾病的发生是不以人类的医学分科为准则的，当疾病发生的情景超出了我们预设的各个专科范畴时怎么办？多学科诊疗（MDT）的理念应运而生。

虽然大家对MDT这个概念都不陌生，但每个人对于MDT的理解或多或少都有着不同之处。张新认为可以从“互补、避害和受益”三个层面进行解释。互补，即汇集多学科意见对同一种疾病治疗方案进行相互补充，多学科讨论的过程是集合智慧与经验的过程，也是让医生换位思考、“补短板”的绝佳机会。避害，则在完成治疗任务的同时，依靠多学科合作的智慧，一定程度上能避免过度治疗或治疗不足。受益，则体现在MDT的最终目标上，就是从根本上要给患者提供更好的治疗。

中山医院呼吸科对MDT这个概念可谓是非常熟悉。早在20世纪90年代，中山医院秉承“综合多学科专家实力，提供最理想的诊疗方案”的宗旨，成立了由胸外科、呼吸科、放射科组成的“三科門诊”。其后历经几代中山人的努力，“三科门诊”逐渐发展成由胸外科、呼吸科、放射科、放疗科、病理科、核医学科组成的肺癌MDT团队。

张新认为，在多学科参与肺癌诊疗的模式中，要合作共赢，很重要的一点就是不能过分自负，不能简单定义哪一个科室在诊疗中起主导作用，而是要依据患者的病情走向以及趋势来判断哪一个科室应该在某个阶段发挥最大作用。同时，不要对自己不熟悉的学科领域草下决断，一定要与相关学科的专家虚心讨论。“比如，我们曾遇到患者肺部结节，通过检查发现结节体积不大，从内科医生的角度可能会觉得肺结节切除手术难度不大，但交给外科医生时，他可能会提出由于肺结节所处位置的原因手术难度较大，”张新解释说，“这时候MDT就能很好的帮助医生全面做好判断。”

跨界融合的合作期许

在担任科主任之前，张新曾在中山医院分部（原上海市纺织工业局第三医院）担任呼吸科副主任并主持工作，后来担任分部副主任，2005年开始担任中山医院呼吸科副主任，算起来已有十余年的行政管理经历。与做医生不同，这种行政管理的历练考验不仅需要专业技术方面的考量，还需要事无巨细的综合管理能力。“患者少了要愁没患者，患者多了要愁床位，还要打破陈规，大胆创新，做出自己的特色，甚至作为负责人还要解决众多医疗纠纷。”然而“专业+管理”的经历，也帮助他渐渐形成了跨界思维的习惯，并更加愿意接受各种跨界合作的模式。

眼下，他关注液体活检，关注人工智能。他对年轻医生说，基因检测是精准靶向治疗的基础，诊治肺癌的医生了解基因检测多一些，临床工作就更得心应手一些。近年来，智能医疗在国内外的发展热度不断提升。一方面，图像识别、深度学习、神经网络等关键技术的突破带来了人工智能技术新一轮的发展，大大推动了以数据密集、知识密集、脑力劳动密集为特征的医疗产业与人工智能的深度融合。另一方面，随着社会进步和人们健康意识的觉醒，人口老龄化问题的不断加剧，人们对于提升医疗技术、延长人类寿命、增强健康的需求也更加急迫。而实践中却存在着医疗资源分配不均，以及医务人员培养成本过高等问题。对于医疗进步的现实需求极大地刺激了以人工智能技术推动医疗产业变革升级浪潮的兴起。有些医生可能对人工智能存在抵触情绪，觉得机器会抢了人的工作，但张新认为，医生应该积极面对并了解这些技术的进步，让它成为医生的帮手，而不是因为盲目恐惧就一味抗拒。未来，医学的发展不仅需要打破自己学科内的藩篱，更要用好其他学科的工具，跨界融合，谋求共赢。