分区定位法在胸腔镜肺小结节切除术中的应用

国建飞,檀振波,郝李刚,邸永辉,张洪雷,刘 博

(河北医科大学附属邢台人民医院胸外科，河北邢台 054000)

近年来，随着医学科技进步和民众体检意识的增强，越来越多的肺部小结节被发现，肺小结节胸腔镜切除手术量日益增多[1]。先行肺楔形切除术中冰冻明确病理诊断是决定最终手术方式的依据，肺小结节定位是术中决定切除部位时的关键步骤。本研究采用一种新型无创定位方法即肺小结节分区定位法应用于68例胸腔镜肺小结节切除术中，现将定位效果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年12月至2016年12月本科施行胸腔镜肺小结节手术患者68例，男29例，女39例，年龄45～74岁。纳入标准：肺结节术前CT测量最大直径小于或等于2 cm，无明显胸廓畸形；排除标准：既往有胸膜炎等病史，考虑胸膜粘连严重者。右肺上叶20例，右肺中叶3例，右肺下叶14例，左肺上叶21例，左肺下叶10例。平均肺结节直径大小(1.34±0.32)cm，平均距脏层胸膜距离(0.86±0.63)cm。本研究已通过本院伦理委员会批准(临床审[2017]032)。

1.2方法

1.2.1确定分区 利用纵横5条肺表面标志线将每侧肺表面划分为10个分区(图1、2)。横向水平线两条：右侧分别为奇静脉弓水平线和下肺静脉水平线，左侧分别为主动脉弓水平线和下肺静脉水平线；纵向线为肺锁骨中线投影线、肺侧正中线、肺肩胛下角线投影线；因肺尖部体积较小，纵向只采取肺侧正中线1条分界线。术前依据CT确定小结节所在分区，见图3。

A:肺锁骨中线投影线；b：肺侧正中线投影线；c：肺肩胛下角线投影线；d：奇静脉弓水平线投影线(右侧)，主动脉弓水平线投影线(左侧)；e：下肺静脉水平线；数字1～10为10个分区

图1左肺表面分区示意图

1.2.2分区内定位 每个分区内除边界线可以作为定位标志外，还可以利用分区内所含的叶间裂为标志和利用小结节至叶间裂及相邻分区线的距离位置精确定位。

图2 右肺在胸腔镜下表面分区所示

A:a、b、c投影线； B：d、e投影线

图3术前肺小结节在CT上分区定位第4区

1.2.3具体操作 患者全身麻醉后取侧卧位，腔镜孔取腋中线第6～8肋间，长约1.5 cm；手术操作切口取腋前线第3～5肋间，长约3.0～4.0 cm；肺自然塌陷后，结合CT分区确定小结节所在分区，再结合肺小结节到附近叶间裂或脏层胸膜的距离进一步缩小范围，最后采用手指或器械滑动触摸确定肺小结节的精确位置，局部楔形切除。

2 结 果

2.1手术结果 65例一次性成功定位，成功率95.6%。其他3例患者中，1例肺小结节直径0.8 cm，据脏层胸膜2.0 cm；另1例患者肺小结节直径1.0 cm，但磨玻璃成分偏多，距脏层胸膜1.3 cm，此2例患者术中均未能一次性触及病变，自分区线扩大约2.0 cm楔形切除，标本中均找到肺结节，其中1例切除不完整。最后1例患者肺小结节最大直径1.4 cm，实性结节，据脏层胸膜4.3 cm，探查不能触及，与家属商量后，直接行肺叶切除。统计结果显示，肺小结节最大直径最佳节点为1.0 cm(图4)，距胸膜距离最佳节点为1.30 cm，见图5。

图4 肺小结节直径ROC曲线

图5 肺小结节距胸膜距离ROC曲线

A:右肺下叶结节;B;右肺下叶结节分区定位

图6典型病例1 CT图像

2.2典型病例

2.2.1病例1 患者,女性，52岁，主因体检发现右肺占位3 d入院。既往身体健康。胸部CT示“右肺下叶磨玻璃样结节，大小约1.8 cm×2.1 cm”(图6A)，考虑肺癌可能性大，拟在全身麻醉下行胸腔镜(VATS)右肺下叶楔形切除，送术中冰冻。术前依据分区定位法在CT上确定肺小结节为右肺6区(图6B)，距离胸膜0.15 cm，距离分界线4.30 cm。术中肺自然塌陷后，电凝轻微烧灼脏层胸膜做6区标记，卵圆钳在定位区轻轻滑动触及肺小结节，在其表面烧灼标记，卵圆钳夹持肺小结节深部，楔形切除并取出标本送冰冻检查，病理回报：腺癌，进一步行胸腔镜右肺下叶切除术+纵隔淋巴结清扫。

2.2.2病例2 患者,男性，59岁，主因体检发现左肺占位1 d入院，既往身体健康。胸部CT示：左肺上叶小结节，大小约1.4 cm×1.3 cm(图7A)，考虑肺癌可能性大，拟在全身麻醉下行VATS左肺下叶楔形切除，送术中冰冻。术前应用分区定位法确定小结节位于2区(图7B)，紧靠分界线，术前CT测量肺小结节距脏层胸膜约4.3 cm，病变位置较深，术中探查未能触及，经患者家属同意，直接行肺叶切除，病理结果为腺癌。

A:左肺上叶小结节;B;左肺上叶小结节定位

图7典型病例2 CT图像

3 讨 论

随着低剂量螺旋CT肺癌筛查的广泛开展[2-3]，胸腔镜下肺小结节手术病例也在普遍增加[4-5]。对于这些病例，病灶的准确定位是顺利完成手术的关键。病灶的准确定位可以使术者快速、直接接触病变，节约手术时间，减少副损伤。否则，不仅延长手术时间，还会因对肺组织的反复钳夹、触摸使肺组织水肿变硬，增加术者感知病变的难度。部分病例甚至无法定位而无奈选择中转开胸手术。

理想的定位技术应具有定位准确、创伤小、操作简单、不易移位、并发症少等特点。目前临床上使用的定位技术都有各自的技术优势，但也都存在一定的缺点。Hook-wire是广泛应用的定位技术[6]，具有定位成功率高[7]，设备易得，操作简单等优点，但存在定位针脱落、移位等问题[8-9]。弹簧圈定位法将标记物置入肺组织内，减少了脱落移位的发生，但气胸发生率较高，并且术中辨认较为困难[10]。熊磊等[11]报道弹簧圈定位17例患者发生气胸6例，发生率35.3%。亚甲蓝标记法具有操作简单、安全、易于开展，并发症少等优点，但染色范围晕开会影响定位的准确性，对深部结节定位效果差，并且对定位与手术的间隔时间要求也相对较高[12]。超声定位虽然无创，但其效果受到肺组织含气量的影响，且需要较高的超声技术[13-14]。近年开展的CT三维重建定位技术是较为理想的定位手段，具有无创、定位准确等优点[15]，但相对更适用于计划性肺段切除的病例，且设备及技术条件要求高。

分区定位法可以迅速、准确地确定病变位置，成功率高。本方法的主要优点是无需专门的定位操作，简便、无创，尤其对于缺少特殊定位设备的基层医院更加适用。初用此法时，如担心某分区线定位不准，可利用腔镜光源定位，如将镜头放置锁骨中线位置，再找其肺表面投影，必要时可取注射器针头自标志线处刺入胸腔，定位肺表面投影线。熟练应用此方法后，可以不限于这几个分区线，如增加上肺静脉水平线、隆突水平线等，更有利于分区定位。但对于病变位置较深，结节直径较小者，此法定位仍存在一定困难。肺小结节最大直径大于1.0 cm，距离胸膜最短距离小于1.3 cm时，应用此方法更为合适。而对主要为磨玻璃成分的肺小结节定位应用分区定位法需要进一步的研究。

参考文献

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