JCI与HIMSS-EMRAM-6级双重标准下的医院药学管理Δ

王广飞，卢金淼，李智平(复旦大学附属儿科医院药剂科，上海 200032)

医院药学管理是药学与管理学相互交叉、渗透所形成的一门学科，是医疗机构管理的重要组成部分，医院药学服务质量的好坏，直接关系到整个医疗过程的质量，影响到患者就医体验。在“新医改”浪潮下，迫切需要引进一些国际标准来规范医院的药学服务。美国医疗机构评审国际联合委员会(joint commission international，JCI)是国际医疗卫生机构认证联合委员会(joint commission on accreditation of health care organizations，JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行医疗服务品质与质量评估认证的附属机构。医院引进《联合委员会国际部医院评审标准》(《Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital》，简称“JCI标准”)，在遵守相关法律法规的前提下，将其用于指导制定一系列相关制度和程序，指导临床药学相关服务，为患者提供优质的药学服务并保障患者用药安全[1]。1961年，一家全球性旨在通过信息技术提高医疗水平的非营利性组织在美国芝加哥建立，组织名为美国医疗信息与管理系统协会(healthcare information and management system society，HIMSS)。HIMSS评审的根本目的是利用现代化信息技术手段促进医院发展，从而优化医疗流程，确保医疗安全，改善患者就医体验。JCI标准的核心是“降低风险，保证患者安全，医疗质量的持续改进”，而HIMSS则是实现该核心目标最有效措施[2]。以JCI标准和HIMSS标准来指导医院药学管理，有利于提升医院药学服务管理的质量和效率，提升医院的公众形象。

1 JCI标准下的医院药学管理

1.1 JCI标准简述

JCI标准于1998年创立，其最大特点是始终坚持提升医疗机构的专业水平、技术指标，坚持最大程度满足患者的合理需求，要求医院按照JCI标准建立管理制度，其中多个章节涉及到医院药品管理，其中药品管理和使用(medication management and use，MMU)章节主要介绍药品的管理和使用。其理念是帮助医疗机构达到“提高患者用药安全、促进医疗质量持续改进”的共同目标，并建立相应的政策、制度和流程以鼓励医院医疗质量持续改进[3-4]。与国内传统等级评审的重点不同，JCI标准更加注重医院的各项制度建设、医疗流程、质量的持续改进、医疗安全、员工资格与培训、医院领导层的协调合作以及信息管理等方面，同时会充分考虑标准体系与认证考核是否适应所在国家的法律、宗教、文化以及行业等相关要求[5]。这一标准能够有效促进医院领导层、临床医师以及医技人员的有效合作，协调各项服务流程，为患者提供优质的医疗服务，实现医院医疗水平和服务质量的提升。

1.2 JCI标准在医院药学管理中的应用

我国从2003年开始引进JCI标准管理体系，用以改进国内医疗质量和安全。浙江大学附属邵逸夫医院是国内首家通过JCI认证的公立医院。通过认证，医院的许多流程被标准化，患者所接受的医疗服务也更加完善。根据2016年JCI官网的统计数据，国内相继已有65家医院通过了JCI认证。我院于2014年8月通过JCI第5版认证，并且通过JCI标准的计划-执行-检查-处理(plan-do-check-action，PDCA)循环原理，使医疗质量和用药安全得到持续改进，系统解决了我院关于药品管理的问题，优化了我院药学管理流程，并积极培养药学管理人才，提高药学服务质量，得到了JCI评审小组的认可，于2017年12月顺利通过了JCI第6版评审。

1.2.1 建立健全药学服务组织机构及规章制度：我院药学部建立了12个药学服务部门，明确各部门的职责，保障各部门间能高质高效地完成工作，并定期举行业务学习，提高药师的操作技能和药学服务水平。按照JCI核心理念“降低风险，保证患者安全，医疗质量的持续改进”的标准，建立健全药学部下属12个部门的104项岗位操作规范制度，明确各部门的岗位职责，做到药学服务“有章可循，有据可依”。

1.2.2 规范化的药品管理：建立并完善药品质量管理制度，监督管理药品的遴选、采购、入库、验收、储存、养护、处方或用药医嘱、调剂、给药及药品信息化管理等各个环节，并引入现代化药房设备，以实现科学、合理用药。特别是对高警示、易混淆药品要求定期更新目录，督查落实管理并持续改进，其中高警示药品包括高危药品和相似相邻药品。JCI的国际患者6大安全目标包括正确识别患者、增进医务人员间的有效沟通、高危药品的管理、手术安全核对、降低医源性感染风险及降低患者跌倒风险，突出高危药品的管理是医院药品管理的重要环节。按照美国医疗安全协会制定我院相应的高危药品目录，包括高浓度电解质制剂、肠外营养制剂、细胞毒药物、胰岛素制剂、麻醉科用药、造影剂、腹膜透析液及抗凝血药等，针对这些高危药品全院统一实行专区专柜、加锁管理，并粘贴红底白字的“危”字标识。相似相邻药品包括药品中“看似”“听似”及多规格等易混淆药品，实行不同位置放置和标签使用不同颜色的醒目标志以提醒药师注意，保证药品的调配、使用准确无误。

1.2.3 JCI标准推进合理用药：JCI标准MMU章节要求医嘱经临床药师审核、护士核对后才能执行，以促进合理用药，审核内容包括患者身份识别信息、体质量、诊断、药名、给药剂量、途径、频次、过敏史、联合用药及药物的配伍禁忌等。在持续质量改进过程中，医院临床药学工作范围得到了拓展，以实现患者个性化用药作为工作重点，包括临床药师查房、门诊药物咨询、儿科药学公众号、患者用药指导、抗菌药物会诊、血药浓度监测及药物基因检测等，多技术、多环节地监测合理用药，保证患者以最佳的方法使用最合理的药物，达到最优的治疗效果。

随着国内越来越多的医院通过JCI评审，相关报道也越来越多。一项前瞻性研究结果显示，通过JCI认证的医疗中心，其儿科重症监护病房临床药师通过远程审查处方也可以有效保证患者用药安全[6]。浙江大学第二附属医院在JCI认证期间，通过门诊抗菌药物干预减少了抗菌药物的开支，提高了抗菌药物处方的适宜性。应用抗菌药物质量的提高需要综合多方面的干预措施和长期改进管理，其中抗菌药物给药途径由静脉滴注到口服给药的转变、药品的分类管理和激励措施可能在抗菌药物处方改变中起到最有效的作用[7]。胡秀梅等通过建立JCI标准的高危药品管理模式，对院内高危药品管理进行质量改进，干预后门急诊药房在高危药品目录、专人管理、用药指导与用药咨询、有效期管理、基数管理、不良事件报告、药师教育培训及差错管理等质量持续改进项目评分较干预前显著提高[8]。浙江大学附属医学院的研究结果显示，通过JCI认证，医院在高警示麻醉药品的管理方面进行了持续改进，不适当的麻醉药品处方率持续控制在6%以下，医院麻醉药品安全管理得到了持续的质量改进[9]。

2 HIMSS-电子病历应用模型(electronic medical record adoption model，EMRAM)-6级标准下的医院药学管理

2.1 HIMSS标准简述

HIMSS是目前全球医疗界最大的以医疗安全理念为基础的非营利性机构，核心目标是通过信息技术提高医疗水平，保证患者用药安全[10]。HIMSS在2006年首次建立了EMRAM，并将该模型作为评价医疗机构信息化建设水平的重要依据。HIMSS-EMRAM根据实现的不同功能将电子病历应用水平划分为0—7级共8个等级(见表1)[2,11-12]。需要注意的是，HIMSS-EMRAM-7级不能直接参评，只有已经通过6级认证的医院才能够申请评审；另外，0—5级只评分，不进行现场评审，不对0—5级的医院授予证书，也不对外公开发布其达标消息。我院于2016年11月通过HIMSS-EMRAM-6级认证，成为我国现有第20家通过HIMSS-EMRAM-6级认证的医院。

表1 HIMSS-EMRAM评级标准Tab 1 HIMSS-EMRAM rating standard

2.2 HIMSS-EMRAM-6级标准在医院药学中的应用

2.2.1 电子用药管理记录(electronic medication administration record，eMAR)：当医院内部信息系统缺乏互操作性时，临床医师无法访问患者完整的病历，看不到存储在电子病历中的相关信息，则可能造成对患者的用药风险。完善的系统可以即时访问患者的病历，有助于为临床医师、临床药师节省大量时间，最大限度地降低药物治疗风险[13]。而在HIMSS-EMRAM标准中，eMAR采用条形码及其他自动识别技术，实现电子医嘱录入系统与药房系统整合。文献报道，HIMSS Analytics开发的电子病历模型已被公认为医院电子病历环境的成熟模型，世界各地的许多卫生保健机构都花费大量的时间和资源来改善电子病历系统[10]。这种整合是将院前用药、门诊用药、住院用药、术中用药、出院带药及随访用药等作为用药医嘱数据全部整合在一起，由信息系统自动进行控制，使医疗人员查看每种药物的服用时间、用法与用量及配伍禁忌时一目了然，医师能更准确地下达临床用药医嘱，药师能快速审核医嘱的合理性，最大限度地保障床旁用药流程的安全性。这种用药整合系统，实现了药物的合理应用，保障了整个药物治疗环节中的“五正确”，即正确的药物、正确的剂量、正确的用药途径、正确的用药时间和正确的患者，最大化地实现了患者医疗全过程的安全有效。HIMSS-EMRAM-6级标准要求至少在1个住院病区实现全部医疗文书的结构化模板和数据离散化，并通过变异性和依从性提醒的方式实现对医疗活动基于医疗方案和结果的指南性支持。另外，本级要求实现单剂用药(unit dose)的条码化标识，并在药品运用多环节过程中实现全程闭环管理(close-loop)。

2.2.2 临床决策支持系统(clinical decision support system，CDSS)：CDSS是指运用相关的、系统的临床知识(临床指南、药品说明书、药典标准及循证医学证据)和患者基本信息及病情信息，加强医疗相关的决策和行动，提高医疗质量和医疗服务水平。CDSS是eMAR的核心理念之一，其五要素为，在诊疗过程中，通过正确的渠道、在正确的时间、以正确的干预模式向正确的人提供正确的信息。HIMSS-EMRAM标准要求CDSS提供临床治疗方案与指引，提供依从性与变异性分析[14]。CDSS可实现儿科用药智能计算、用药最大量管控、药品和检验检查关系的提醒，药物溶剂的选择，抗菌药物等特殊药品使用的管控。其中，抗菌药物管理应用决策支持基于《抗菌药物临床应用指导原则》，建立健全抗菌药物用药安全管理系统，通过抗菌药物临床应用管理信息系统使各项规章制度真正实施，提高抗菌药物使用的安全性和有效性。抗菌药物合理应用于CDSS的框架结构主要包括治疗、术前预防和术后预防3个部分，实现了事前、事中及事后管理。事前管理通过抗菌药物分级管理、医师处方权限分级管理和药师抗菌药物处方调剂资格管理来实现对抗菌药物医嘱的CDSS；事中管理系统会依据患者的临床表现、诊断或药物敏感试验结果，提示选择抗菌药物应用方案；事后管理主要是指医院药学部门通过数据分析和回顾，对门急诊、住院患者抗菌药物使用量、使用金额、使用率及使用强度等指标进行统计分析，以反映医院抗菌药物的使用情况，有利于及时发现问题。

2.2.3 药品闭环管理：闭环管理是由正向通路和反馈通路构成闭合回路的自动控制系统，其应用涉及到医院管理的多个方面，包括药品、会诊、护理、手术、检验、输血、营养以及患者交接等多环节闭环。其中，药品闭环管理是HIMSS评审的重点，从药品的选择、购买、进货和储存，再到医师开立医嘱、药师审方、药师发药和护士给药，涵盖了药品调剂闭环、药品配送闭环、护士执行医嘱闭环以及患者用药闭环，经过这些环节的闭合形成用药大闭环。HIMSS-EMRAM-6级标准对药品闭环管理的要求是，全面实施单剂量用药基于条码化的闭环管理。药品闭环管理有利于保障患者安全，提升医务人员的工作效率和患者的就医体验[12]。

3 双重标准下的医院药学管理

我院于2014年8月通过JCI第5版认证，于2017年12月通过JCI第6版认证。我院药品不良反应监测报告显示，经过JCI认证后，我院药品不良反应上报率提高，说明工作人员的用药安全意识得到了提高。随着JCI标准的深入推行，我院药学管理制度更加完善，岗位操作规范化，“降低风险，保证患者安全，医疗质量的持续改进”的JCI核心理念深入人心，逐渐形成一种健康、积极向上的医疗安全文化氛围。我院于2016年11月通过HIMSS-EMRAM-6级评审，基于HIMSS-EMRAM，我院各部门之间实现了信息互联与共享。特别是患者用药环节，利用信息化手段规范医院药学服务行为，形成药品入库到患者用药的闭合环，做到“大环套小环，环环相扣”，进而实现“以患者为中心”的信息一体化的目标，保障了医疗质量和患者用药安全，促进了医院的长足发展。在2种国际标准体系下，一方面，优化了我院的制度化建设，促进了院内“降低风险，保证患者安全，医疗质量的持续改进”；另一方面，加快了我院的信息化建设，优化整合了医疗资源，降低了患者的用药危险，改善了患者的就医体验。通过HIMSS-EMRAM-6级标准，将已经实施的JCI标准规章制度和诊疗流程通过现代信息化手段实现，如药品闭环管理、抗菌药物应用等。在规章制度信息化的过程中进一步细化每个流程、每个工作人员的职责及每个步骤，从而实现医疗质量和患者用药安全的提升，进一步促进医疗资源的整合[2]。可以说，HIMSS让JCI标准的“降低风险，保证患者安全，医疗质量的持续改进”理念得以实现。

4 总结与展望

JCI标准评审核心是医院的质量与安全，强调尊重患者及家属的权利，要求提供优质的医疗服务。这种标准下的药学管理，药学部门的工作内容向全院临床用药的各个环节延伸，实现了由原来的“以药物为中心”管理向“以患者为中心”的安全用药管理和药学服务管理转变。此外，药学部门的工作重点不仅要保障药品的供应，还要保障患者的合理用药，其工作重心逐渐转向药学查房、门诊药物咨询、患者用药指导、抗菌药物会诊、血药浓度监测、药物基因检测及药品不良反应等多技术药学服务模式。由此可见，JCI认证不仅提升了药学部门的管理水平和药学技术人员安全用药意识，还提高了临床合理用药水平，为临床药学工作的开展带来了良好的后续效应。HIMSS-EMRAM评审标准是国际医疗机构整体信息化建设水平的重要评价体系之一，在医院信息化规划与实际建设过程中，应充分发挥其指导作用，使其更好地支撑医院各项医疗业务的开展，使患者就医更便捷，提高医疗单位的医疗、教学和科研水平，实现HIMSS的“信息革命变革医疗”核心宗旨。因此，在“新医改”浪潮下，医疗工作人员应大胆实践，积极实现医院药学管理JCI和HIMSS-EMRAM国际标准化信息化建设，促进临床多环节合理用药，努力开创医院药学服务的新气象。

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