2015—2017年广州中医药大学顺德医院重点监控用药品种应用分析

何杏仪，陈丽敏，黄景胜，刘思蕴(广州中医药大学顺德医院药剂科，广东 佛山 528300)

2015年，国家卫生计生委联合5部门印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)，提出落实辅助用药等药品管理制度及跟踪监控制度。云南省、安徽省、苏州市和四川省等相继出台辅助用药重点监控目录及管理办法，并取得了一定的成效[1-3]。我国临床辅助用药种类繁多，适应证相对较广，无指征、超说明书用药等不合理情况突出[4-5]，特别是具有免疫增强、营养支持等作用的辅助用药的不合理使用尤为严重[6]。我国临床用药广泛存在辅助用药所占经济成本过高的问题[7]。过度用药不仅易导致药品不良反应发生率升高[8]，而且会加重患者的经济负担，造成医疗资源的浪费。如何加强合理用药监管，减轻患者经济负担，是目前医改关注的热点问题。加强辅助用药的管理，已成为合理用药管理的一个重要组成部分[9]。现回顾性分析广州中医药大学顺德医院(以下简称“我院”)实施重点监控品种监管措施前后的相关药品使用情况，探讨监管实践及成效，为进一步建立有效的监管措施、促进临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2015年，根据各省市辅助用药管理相关文件、PubMed、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)、《新编药物学》(17版)、《马丁代尔药物大典》(原著37版)及文献等对辅助用药的解释，结合药品说明书和我院相关药品的临床使用情况，制定我院以中成药、辅助用药为主的重点监控目录，从2016年开始实施重点监控中成药、辅助用药管理制度。通过医院信息系统调取2015—2017年我院重点监控用药品种的使用数据。

1.2 方法

统计重点监控用药品种的销售金额，计算其占药品总销售金额的比例，分析3年来的用药趋势，包括药品名称、规格、剂型及使用量等。其中，通用名、剂型相同而规格不同的药品，分别计算其使用量和销售金额。采用Excel软件对数据进行统计、汇总和排序。统计重点监控用药品种进入各年全院所有药品销售金额排序前10位的次数及被点评次数。根据药品说明书，确定各药的限定日剂量(defined daily dose，DDD)；用药频度(defined daily dose system，DDDs)=某药的总使用量/该药的DDD，其值越高，表明该药使用频率越高；药物利用指数(drug utilization index，DUI)=DDDs/实际用药时间(d)，用于衡量药物使用频度的科学性和合理性，其值>1，表示用药不合理，其值<1，表示用药合理[9-10]。对于进入全院所有药品销售金额排序前10位的重点监控用药品种，我院除采取限购措施外，还组织处方点评小组对使用量较大的科室和个人开展专项点评工作。统计3年来重点监控用药品种的专项点评数据，分析不合理用药情况。

2 结果

2.1 重点监控用药品种的销售金额及占药品总销售金额的比例

2015—2017年我院医疗收入逐年上升，但通过2015年的限购及专项点评等措施以及2016年制定重点监控目录进行预警监控，药品总销售金额增长缓慢，重点监控用药品种的销售金额稳步下降(2016年较2015年减少了1 026.30万元，降幅较大，达35.94%)，其占药品总销售金额的比例也持续降低，见表1。

表1 2015—2017年我院重点监控用药品种的销售金额及占药品总销售金额的比例Tab 1 Consumption sum of intensive monitoring drugs and its proportion accounted for total consumption sum in our hospital during 2015-2017

2.2 销售金额排序居前10位的重点监控用药品种类别分布

2015—2017年我院药品销售金额排序居前10位的重点监控用药品种主要有7类，2015年销售金额排序居前3位的分别为免疫调节类、营养神经类及增强组织代谢类药物；从2016年开始，营养神经类及增强组织代谢类药物的销售金额构成比有所下降；2016—2017年，免疫调节类药物、肿瘤辅助治疗类药物和活血类中药注射剂的销售金额构成比较高，销售金额排序居前10位的重点监控用药品种的总销售金额呈下降趋势，见表2。

表2 2015—2017年我院销售金额排序居前10位的各类重点监控用药的品种数、销售金额及构成比Tab 2 Categories, consumption sums and constituent ratios of the top 10 intensive monitoring drugs ranked in consumptions sum in our hospital during 2015-2017

2.3 DDDs排序居前15位的重点监控用药品种及其DUI

各年度重点监控用药品种的DDDs排序虽有前后波动，但总体排序比较稳定，且其DDDs呈逐年下降趋势。2015—2017年我院DDDs排序居前15位的重点监控用药品种及其DUI见表3。由表3可见，DDDs排序居前15位的重点监控用药品种主要为注射剂，口服剂型偏少，但DDDs排序居前2位的药品均为口服制剂，心血管类口服制剂的DDDs排序连续3年进入前4位，这与我院患者多为老年心脑血管慢性病患者有关；疏血通注射液、参芎葡萄糖注射液从2016年起退出DDDs排序前15位，喜炎平注射液也于2017年退出DDDs排序前15位；前列地尔注射液的DDDs排序从2015年的前15位之外跃居至2016年的第4位，2017年居第6位；2017年DDDs排序进入前15位的还有2016年后引入我院目录的天麻素注射液和注射用前列地尔干乳剂。DDDs排序居前15位的重点监控用药品种中，2015—2016年DUI>1的药品有7种，2017年DUI>1的药品减少为3种，主要有丹参川芎嗪注射液、疏血通注射液、参芪扶正注射液、注射用红花黄色素、康艾注射液、注射用血栓通及前列地尔注射液等，主要为注射剂，2017年银杏酮酯滴丸的DUI>1。经过医嘱专项点评和各项行政干预后，重点监控用药品种中DUI≤1的药品所占比例有所上升，药物应用日趋合理。

表3 2015—2017年我院DDDs排序居前15位的重点监控用药品种及其DUITab 3 Top 15 intensive monitoring drugs ranked in DDDs and their DUI in our hospital during 2015-2017

注：“—”表示该药品的DDDs排序未进入该年度的前15位

Note：“—” means the DDDs of this drug ranked out of the top 15

2.4 重点监控用药品种不合理应用类型分布

2015—2017年共进行了6次医嘱专项点评，点评医嘱264份，其中不合理用药医嘱111份(占42.05%)。不合理用药医嘱中，无适应证用药、超说明书适应证用药(主要为中药注射剂)所占比重较大，其次为辨证用药不合理、联合用药不适宜及超说明书疗程用药等，见表4。

表4 重点监控用药品种不合理应用类型分布Tab 4 Distribution of types of irrational application of intensive monitoring drugs

3 讨论

我院制定了《重点药品监控目录预警管理制度》，要求临床应用辅助用药、中成药时，应严格按照药品说明书规定的使用范围、疗程、剂量和适应证开具使用，原则上不允许出现超说明书用药情况[11]；列入重点监控目录内的药物原则上不允许联合应用[12]；每月对辅助用药、中成药的使用趋势进行分析，出现使用量异常增长及频繁发生药品严重不良事件等情况时，及时调查并采取限购、处方/医嘱专项点评等有效干预措施；将不合理用药纳入医院质量管理及绩效考核体系，严格执行《顺德区执业医师不合理用药行为记分管理制度》，对滥用药物的医师实行约谈、扣绩效、记分及培训等措施，规范其执业行为。

通过处方/医嘱专项点评和限购措施，可以在一定程度上遏制重点监控用药品种的不合理应用。有效管控辅助用药，对于规范用药、降低患者医疗费用都将起到至关重要的作用[9]。我院在医疗总收入逐年增长的情况下，重点监控用药品种的销售金额及占药品总销售金额的比例持续降低，重点监控用药品种销售金额进入全部药品销售金额排名前10位的情况得到了很大改善，从而使我院的药占比得到了合理的控制[2017年下半年，我院药占比为28.59%(不含中药饮片)，低于《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)[13]中30%的目标]。可见，重点监控用药品种的监管及专项点评工作取得了一定成效。我院销售金额排序居前10位的重点监控用药品种主要为免疫调节类、肿瘤辅助治疗类和活血类药物，与文献报道类似[10]，也与我院肿瘤科和骨伤科为重点优势专科的特点相符。通过2015年的限购及专项点评等措施，以及2016年制定重点监控用药目录进行预警监控，增强组织代谢类、营养神经类及清热类中药注射剂的销售金额下降幅度较大，在我院收治患者的疾病谱基本比较稳定的情况下，以上数据的变化从侧面说明某些重点监控用药品种并不是临床必需使用的。重点监控用药品种专项点评结果显示，大多数不合理用药情况为无适应证用药。在可用可不用的情况下，基于用药安全和药物经济学角度，建议临床减少使用。

各年度药品DDDs排序变化及DUI可以提示药物监管措施所取得的成效，其数值可用于监控和评价新引入药品的使用情况，同时也可以预示哪些品种存在一定程度的不合理应用现象，可为处方专项点评工作的方向提供参考。数据显示，我院处方专项点评抽取处方的标准存在一定缺陷，点评抽取的方法有待改善，提示未来可参考药品的DUI进行针对性的处方专项点评，提高工作效率和精准度，进一步促进临床合理用药。

综上所述，我院实施药品重点监控目录与管理制度，通过处方/医嘱专项点评和限购措施，对降低药占比、提高用药安全性、促进临床合理用药及控制药品费用的不合理增长等具有积极意义，可为各医疗机构制定降低药占比和重点用药品种监管措施提供一定的参考。同时，要达到提高临床药物综合治疗水平、促进临床合理用药和增强医院药物监管的实效性等目的，临床药师必须全面开展对重点监控用药品种临床应用的监管工作，防止其过度使用，因病施治，使药物更好地服务于患者。

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[13] 国家卫生计生委，国家发展改革委，财政部，等.关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知[S].国卫体改发〔2015〕89号.2015-10-27.