在养老院吞咽障碍老人中应用社区护理干预的效果

陆梅 洪亮 贺黎明 高霏 徐菊 蒋丽娜

摘 要 目的：探讨社区护理干预在养老院吞咽障碍老人中的应用效果。方法：选取2016年12月—2017年5月两家小型民营养老院内有吞咽障碍的老年患者43例，洼田饮水试验分级为Ⅱ～Ⅴ级。将北区养老院的22例作为观察组，实施社区护理干预，南区养老院的21例作为对照组，开展常规进食安全宣教。6个月后，比较两组吞咽功能、误吸发生率、身体营养状况。结果：观察组和对照组干预前的吞咽功能评分分别为（3.32±0.70）分和（3.33±0.64）分，组间差异无统计学意义（χ2 =0.07，P>0.05）；干预后分别为（2.86±0.55）分和（3.24±0.53）分，组间差异有统计学意义（χ2 =2.23，P<0.05）。观察组误吸发生率为31.82%（7/22），低于对照组的80.95%（17/21，χ2 =10.52，P<0.01）。干预后观察组身体营养状况优于对照组（P<0.05）。结论：社区护理干预可以有效降低养老院吞咽障碍老年患者的误吸率，改善营养状况，提高吞咽功能，值得在社区推广。

关键词 吞咽障碍；护理干预；养老院

中图分类号：R571 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）06-0033-03

Effect of community nursing intervention in elderly people with dysphagia in nursing

homes

LU Mei， HONG Liang， HE Liming， GAO Fei， XU Ju， JIANG Lina

（Nursing Department of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of community nursing intervention in the elderly people with dysphagia in nursing homes. Methods： From December 2016 to May 2017， 43 elderly patients with dysphagia in the two small private nursing homes were selected. Kubota drinking water test grades were from Ⅱ to Ⅴ levels. Twenty-two cases of the north area of the nursing home were taken as the observation group， and the community nursing intervention was carried out. Twentyone cases in the south area of the nursing home were used as the control group to carry out the routine food safety education. After 6 months， the dysphagia， the incidence of mistaken aspiration and the nutritional status of the two groups were compared. Results： The swallowing function scores of the observation group and the control group before intervention were （3.32±0.70） and（3.33±0.64） points， respectively and there was no significant difference between the two groups（χ2=0.07， P>0.05）. The incidence of mistaken aspiration in the observation group was 31.82%（7/22）， which was lower than that in the control group 80.95%（17/21，χ2=10.52， P<0.01）. The body nutrition status of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. Conclusion： Community nursing intervention can effectively reduce the aspiration rate， improve the nutritional status and improve swallowing function in elderly patients with dysphagia in nursing homes， which is worth promoting in the community.

KEY WORDS dysphagia； community nursing intervention； nursing home

老年人受年齡因素和疾病因素的影响，容易发生吞咽障碍[1]，轻者因进食量减少发生营养不良、不同程度脱水、电解质紊乱[2]，重者因误吸导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。据文献报道，养老院中吸入性肺炎的年致死率达40%，吞咽障碍引起的误吸是首位危险因素，严重威胁老年患者的生命安全[3]。在医养结合工作大背景下[4-5]，普陀区宜川社区卫生服务中心对辖区内两家小型民营养老院老人进行吞咽障碍筛查，开展防误吸教育和社区护理干预，取得较好疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

采用洼田饮水试验[6]筛查出2016年12月至2017年5月长住于辖区的两家小型民营养老院内经口进食的老年患者中有吞咽功能障碍者43例，患者均意识基本清楚，能简单表达个人意愿和配合指令，病情稳定，无严重心脑血管、呼吸系统、糖尿病或肿瘤，家属能积极履行照护义务，能经常到养老院陪护老人。将南区养老院21例作为对照组，其中男5例，女16例，年龄78～86岁，平均（82.33±2.12）岁；吞咽功能Ⅱ級1例，Ⅲ级13例，Ⅳ级6例，Ⅴ级1例。将北区养老院22例作为观察组，其中男6例，女16例，年龄79～86岁，平均（82.73±1.86）岁；吞咽功能Ⅱ级2例，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例。两组患者一般资料相比差异无统计学意义（P>0.05）。宜川社区卫生服务中心与养老院方签署了合作协议，对家属履行了告知义务，明确干预目的和方法。

1.2 方法

对照组采用常规社区护理健康教育方法，社区护士或家庭医生每月1～2次到养老院进行健康宣教，讲解吞咽障碍的发生、误吸的风险与危害，传授防误吸的方法，指导急救处理技能。观察组在对照组基础上，采用社区护理干预模式，具体如下。

1.2.1 组建社区护理干预小组

由5名护士和1名全科主治医生组成社区护理干预小组，总护士长担任组长。护士中本科4人，大专1人；主管护师4人，护师1人；护理工作年限12～25年。护理干预小组分成两组，每周轮流去养老院。工作内容包括信息采集、日常观察、饮食宣教、技术指导、沟通协调、效果评价等，组员间既明确分工也相互配合。

1.2.2 干预实施前的准备阶段

护理小组用2周进行相关资料的采集工作：①从中心健康档案信息库内，采集研究对象营养状况的同期体检报告，包括血红蛋白（Hb）和血清白蛋白（Alb）。②与观察组养老院的管理方做了前期沟通，对食谱做了基本摸底，了解日常膳食结构和烹饪方法。③与观察组中的7名护工、17名家属（以下统称为照护者）做了面对面访谈，了解他们对吞咽障碍和防误吸相关知识的认知程度。

1.2.3 社区护理干预方法

1.2.3.1 开展健康讲座、消除认知误区

用图片、视频、PPT等方式向患者和照护者开展健康教育讲座，反复讲解吞咽障碍的概念、临床表现、误吸的概念、容易发生的原因及危害；告知食物性状和喂食方法对防误吸意义重大，误吸导致的吸入性肺炎会威胁患者的生命安全；让患者养成正确的进食习惯，鼓励自主进食[7]，消除以往认知误区，提高照护者对进食安全的重视。

1.2.3.2 选择合适的餐具

帮助照护者为患者挑选边缘厚、匙柄长、匙面浅的匙羹；喝水杯可以在网上购买专门给吞咽障碍设计使用的缺口杯，或者瓶身浅的广口杯；碗选择广口平底加防滑垫。

1.2.3.3 改变进食习惯

鼓励能坐起行走的患者集体到餐桌边进食；指导患者双脚面平稳接触地面，双膝关节屈曲90°，躯干挺直，双上肢自然放于桌面；对于行走不变或不能下床的患者，让照护者协助在床上尽量坐直上身，鼓励他们自主进食，尽量少用喂食的方法。进食期间，关闭室内的电视机和收音机，让患者专心吃饭，减少周围的干扰，不要跟周围人说话。

1.2.3.4 改变食物的性状

吞咽障碍患者饮食应以软食或糊状食物为宜，使食物在经过咽部和食管时容易变形而顺利通过。护理小组对养老院管理人员提出了合理化建议，希望院方对吞咽障碍患者适当减少饭菜搭配清汤的饮食结构，增加厚粥或烂饭搭配勾芡糊状菜、小馄饨、菜粥、烂糊面等品种。对于吞咽功能Ⅳ～Ⅴ级的患者，如果经过前期的护理干预方法效果不佳，干预小组则指导照护者利用粉碎机对养老院饮食或家庭自制食物进行加工。三餐所有食物包括主食、蔬菜、肉类、汤等去骨后，倒在食品粉碎机中制成类似蜂蜜稠度的糊状让老人进食。

1.2.3.5 正确的喂食方法

喂食时应将患者上身躯体抬高30°，头颈前屈，偏瘫侧肩部垫高枕头，照护者站在喂食患者的健侧，将食物送入健侧颊部，配合语言告诉患者用力反复吞咽。控制一口进食量，喂食速度不易过快，食物全部咽下后，再送第二口。用餐结束，继续做几次吞咽，确保口腔内无食物残留。如出现呛咳，必须停止喂食，观察面色、呼吸，待呛咳完全好转，才可再喂食。

1.2.3.6 指导康复训练

康复训练可以改善吞咽功能[8]。护理小组成员指导患者和照护者进行吞咽功能康复训练，设计一套简单易学的口腔保健操。根据干预对象的自我能力，指导并协助他们进行咳嗽训练、发声训练、伸舌运动、颈部活动、点头样吞咽、口唇闭合、吹气等训练方式。每天循环做2～3次，每次10 min，以不疲劳能掌握动作要领为训练原则。照护者要积极鼓励并督促患者进行康复锻炼，帮助加强口腔肌群的力量，减缓功能退化。让患者集体进行康复锻炼，照护者可以和患者一起做，起到示范指导作用。

1.2.3.7 发生误吸的紧急处理

如果进食时突然出现严重窒息、呕吐、紫绀，应考虑可能有异物吸入阻塞气道的可能。照护者一边呼救一边要紧急采取自救措施：将患者头转向一侧，立即用手指裹以毛巾或布条，甚至衣角，伸指入口感知异物的所在，给予掏除，直至掏净为止；或者采用海氏手法排除梗阻的异物。

6个月后，评估两组吞咽功能、干预最后2周内误吸发生率、身体营养状况（Hb、Alb浓度）[9]等，并进行比较。

1.3 吞咽功能分级评估标准

吞咽功能分级采用洼田饮水试验[6]：Ⅰ级为5 s内1次喝完无呛咳；Ⅱ级为分2次喝完，无呛咳；Ⅲ级为能1次咽下，有呛咳；Ⅳ级为分2次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级为频繁呛咳，不能全部咽下。分值越高代表吞咽功能越差。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组和对照组干预前的吞咽功能评分分别为（3.32±0.70）分和（3.33±0.64）分，组间差异无统计学意义（χ2=0.07，P>0.05），干预后分别为（2.86±0.55）分和（3.24±0.53）分，组间差异有统计学意义（χ2=2.23，P<0.05）。观察组发生呛咳6例，噎食1例，误吸发生率为31.82%，对照组发生呛咳14例，噎食3例，误吸发生率为80.95%，组间差异有统计学意义（χ2=10.52，P<0.01）。两组身体营养状况干预前差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组优于对照组（P<0.05），见表1。

3 讨论

3.1 社区护理干预有效降低误吸发生率

肺炎是误吸最严重的危害，也是高龄患者死亡的主要原因之一[10]。医院内对老年人饮食安全管理越来越重视，但是养老院由于缺乏相应的医疗护理资源，照护者对吞咽障碍和误吸缺乏正确的认知，并有不少认知误区，比如认为混合的半流质饮食容易吞咽，因此很多照护者会用汤泡饭的方式喂食老人；对于自理能力差、长期卧床的老人，大多数照护者习惯用吸管给老人饮水，这些错误的方法都增加了误吸的发生概率。社区护理干预通过改变食物性状、鼓励老人自主进食、指导喂食技巧、康复锻炼提高吞咽功能等措施，观察组误吸的发生率低于对照组（P<0.01），说明社区护理干预效果显著。

3.2 社区护理干预改善营养状况

通过实验室数据采集，发现养老院高龄老人中贫血和低蛋白血症的发生比例较高，这与高龄老人咀嚼和吞咽功能下降，饮食量减少，膳食结构不合理等因素有关。护理干预措施减少了老年人进食呛咳，增加了日常饮食量；通过指导照护者学会全糊状饮食的制作方法，并且优化膳食配比，添加营养辅食，改善了老人的营养状况，干预前后观察组Hb和Alb浓度差异有统计学意义（P<0.05），这是因为观察组中的照护者充分认识到进食安全和营养摄入的重要性，积极配合干预护理实施的整个过程。

3.3 康复锻炼可以改善吞咽能力

两组干预前，吞咽功能分级无显著差异；干预6个月后，观察组吞咽功能改善优于对照组（P<0.05），因此教会老人坚持做舌操、练习发音、吞咽、吹气、吸吮等康复运动可以改善吞咽功能，将这些康复运动设计为简单易学可操作的口腔保健操，让老年人反复操练，此举在养老院中值得推廣。

3.4 社区护理干预对护士人力、工作时间消耗较大

本研究中的两家养老院内均未设医疗机构，缺乏医疗护理专业人员和技术。对照组在干预进行的6个月里，中心派出护士8人次，累计服务时间约12 h；在观察组，中心派出护士48人次，累计服务时间约54 h。由此可见，社区护理干预效果虽好，但是对中心的护士人力和工作时间消耗带来较大的压力。

综上所述，老龄化加剧是当今社会热点问题，传统的养老机构服务水平普遍较低，无法满足基本医疗需求，因此，医养结合是解决当前我国医疗资源与老年慢病康复需求矛盾，促进社会“健康老龄化”的有效措施。社区护理作为社区卫生服务工作的一个重要组成部分[11]，养老院老人作为社区老人的一个特殊群体，老年误吸的预防应该引起社区护理工作者的高度重视，加强进食安全管理，提高养老院照护者的护理能力，在养老院内增设医疗护理机构，将社区卫生服务中心护理资源与养老院护理资源有机结合，共同提高养老院老人的生活质量。

参考文献

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