苯磺酸阿曲库铵对艾滋病患者肝肾功能影响的观察

2018-05-16陆宁覃鸿发林艳荣

中国继续医学教育 2018年14期

陆宁覃鸿发林艳荣

苯磺酸阿曲库铵是各种外科手术全身麻醉期间的骨骼肌松弛剂，也是重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者接受有创机械通气时常用的肌肉松弛剂。临床上苯磺酸阿曲库铵可安全应用于肝肾功能不全的普通人群，但对于艾滋病（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者这一特殊人群，应用该药时是否影响肝肾功能，目前国内未见有相关研究报告。本研究将苯磺酸阿曲库铵应用于AIDS并使用有创机械通气的患者，观察用药期间及之后的肝肾功能变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年6月在我院ICU接受有创机械通气治疗的30例AIDS患者，其中男性25例，女性5例，年龄22～70岁，平均（43.2±12.6）岁。AIDS符合《艾滋病诊疗指南（第三版）》的诊断标准[1]，全部患者均存在呼吸系统感染，血行感染者12例，乙肝感染者4例，丙肝感染者3例，部分患者有肝肾功能损害。排除需进行血液净化肾替代治疗、人工肝治疗以及终末期的患者，并避免应用护肝、护肾药及输血制品如血浆等。

1.2 方法

所有患者入住ICU均需有创机械辅助通气治疗，气管插管前予静脉注射咪达唑仑2～3 mg充分镇静，予苯磺酸阿曲库铵0.3～0.6 mg/kg的负荷量缓慢静脉注射以松弛呼吸肌，以便顺利完善气管插管。在成功完成气管插管后进行机械通气，继续给予咪达唑仑0.02～0.20 mg/（kg·h）的速度镇静，芬太尼0.6～1.5 μg/（kg·h）的速度镇痛，苯磺酸阿曲库铵以0.25～0.50 mg/（kg·h）速度维持静脉注射，使Ramsay评分达到6级。苯磺酸阿曲库铵用药时间不超过48小时，期间评估肺的顺应性以及氧合指数，病情良好者可停药。此外常规予抗感染、抗炎、抗休克、纠正内环境紊乱等ICU常规治疗。

1.3 观察指标

观察患者在应用苯磺酸阿曲库铵后12小时、48小时、72小时的肝功能各指标即丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）以及肾功能各指标即尿素（UREA）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

30例患者在应用苯磺酸阿曲库铵后12小时、48小时、72小时的肝肾功能各指标即ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、ALB、UREA、CREA、UA与用药前的相应各项数值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2。

3 讨论

AIDS患者在ICU应用肌松剂，其目的是辅助气管插管，以及有创机械通气下改善患者与呼吸机的同步性，增加胸廓顺应性，减少呼吸肌做功，降低呼吸相关性气压伤的发生[2]。AIDS患者的免疫细胞因受HIV病毒侵袭、破坏而逐渐减少，免疫功能下降，可出现各种机会性感染，以肺部感染并呼吸衰竭尤为常见，因感染而致的脓毒症或休克可导致肝肾功能损害[3]，故在肌松剂选择上应避免应用依赖肝、肾功能或血浆相关代谢酶的代谢途径的药物。在常用的肌松剂中，维库溴铵70%经过肝脏代谢并经胆汁排出，30%原型经肾脏排出。罗库溴铵70%经胆道分泌排出，30%原型经肾脏排出。泮库溴铵30%在肝脏代谢，70%原型经肾脏排出。哌库溴铵原型经肾脏排出。米库氯铵则有88%经血浆相关代谢酶水解后失活。这些药物应用在肝肾功能损害的患者时，可能会有时效变化，反复用药会出现蓄积作用[4]。苯磺酸阿曲库铵是阿曲库铵同分异构体中的一种，具有短时效、高度选择性、竞争性的神经肌肉接头阻断剂，主要通过竞争胆碱能受体，阻断乙酰胆碱的传递而起作用，以霍夫曼消除而自然降解，代谢的主导方式不依赖肝肾排泄，故临床上可应用于肝肾功能不全的患者，在平衡麻醉条件下可多次重复给药而不发生累积效应，也不影响肌力恢复速度。国内已有文献报告阿曲库铵可应用肝硬化及肾移植手术患者[5-7]，国外有研究报告阿曲库铵在应用于尿毒症患者时起效时间较肾功能正常患者有轻微延长，但没有统计学差异。

本研究显示，AIDS患者在应用苯磺酸阿曲库铵期间以及停药之后检查肝功能ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、ALB和肾功能UREA、CREA、UA均无显著变化，其中包括有高龄、乙丙肝病毒感染和肝肾功能损害的患者，说明AIDS患者虽然免疫力下降，但在发病后病理生理、药代动力学与正常人群一样，可以按常规剂量使用苯磺酸阿曲库铵。有研究报告，血液稀释对阿曲库铵的药效学和药动学有明显影响，急性等容量血液稀释下使用阿曲库铵应适当增加剂量，而急性高容量血液稀释时可不调整剂量[8]。也有报告指出，终末期肾病患者因周围神经病变累及神经肌肉接头可导致对肌松剂的敏感性增加[9]。还有报告指出，脓毒症可使非去极化肌松剂的敏感性下降，其机理是脓毒症可使血浆中α1酸性糖蛋白增加，进而导致非去极化肌松剂的作用减弱和起效时间延长[10]。上述情况值得继续研究探讨。

表1 应用苯磺酸阿曲库铵前后肝功能变化（±s）

注：与用药前比较，＊P＞0.05

ALT（U/L） AST（U/L） ALP（U/L） GGT（U/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L）用药前 46.7±25.8 59.2±39.1 109.8±52.2 74.8±42.2 14.5±12.7 29.7±4.8用药后 12 小时 45.9±27.7＊ 60.1±39.1＊ 111.0±49.3＊ 76.7±43.8＊ 14.7±12.0＊ 29.7±4.4＊用药后 48 小时 46.5±25.4＊ 60.0±40.2＊ 107.7±49.0＊ 77.0±47.4＊ 15.0±12.2＊ 29.5±4.4＊用药后 72 小时 48.0±28.2＊ 60.4±39.0＊ 107.9±52.1＊ 77.5±45.6＊ 14.8±12.2＊ 29.5±4.6＊

表2 应用苯磺酸阿曲库铵前后肾功能变化（±s）

注：与用药前比较，＊P＞0.05

UREA（mmol/L） CREA（μmol/L） UA（μmol/L）用药前 8.6±3.3 96.0±55.5 348.5±121.0用药后 12 小时 8.8±3.0＊ 98.3±52.3＊ 344.8±114.2＊用药后 48 小时 8.9±3.8＊ 99.1±53.7＊ 348.8±116.2＊用药后 72 小时 8.9±3.2＊ 94.0±50.6＊ 347.7±117.0＊

苯磺酸阿曲库铵对某些过敏体质患者可能有组胺释放效应，临床症上表现有：（1）皮肤症状：皮肤瘙痒、红斑、黏膜水肿；（2）循环系统症状：血压下降、心率增快、心率失常、心力衰竭、冠状动脉痉挛；（3）呼吸系统症状：支气管痉挛、肺水肿[11-14]。为减轻苯磺酸阿曲库铵的组胺释放，应避免超剂量使用，静脉注射时应用缓慢进行，或者在静脉注射肌松药前先静脉注射组胺H1和H2受体拮抗剂以预防组胺释放。此外，新药的研发，给将来临床上选择肌松剂带来极大的空间[15-16]。

综上所述，苯磺酸阿曲库铵是ICU辅助气管插管和有创机械辅助通气时肌肉松弛的有效药物，可应用于艾滋病患者，且对肝肾功能无明显影响，用药剂量可以按照正常人群的常规剂量使用，但肌松剂的不良反应也不容忽视。

参考文献

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[2]中华医学会麻醉学分会.肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）[J].中华医学杂志，2013，93（25）：1940-1943．

[3]黄伟，万献尧.2013版严重全身性感染和感染性休克处理指南解读 [J].中国实用内科杂志，2013，33（11）：866-868．

[4]吴新民.特殊患者肌肉松弛药物的选择[J].中华医学杂志，2013，93（37）：2929-2930．

[5]郭丹，陶晓三，邓捩根.阿曲库铵对肝硬化的麻醉药效学研究[J]．实用临床医学，2014，15（12）：46-48，50．

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[8]侯绍明.血液稀释对阿曲库铵药动学及药效学影响[J].中国处方药，2017，15（3）：34-35．

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[10]刘力，吴刚明，莫丽群，等.脓毒症不同阶段对顺阿曲库铵药效学的影响 [J].中国现代医学杂志，2014，24（26）：46-51．