腹膜透析隧道阿萨希毛孢子菌感染1例

万力 宋志霞 杨芦蓉 杨林

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院肾病科，宜昌 443003)

阿萨希毛孢子菌 (Trichosporonasahii)在自然界中广泛存在，是口腔、皮肤、指甲的正常寄生菌，但作为一种条件致病性真菌，在免疫缺陷患者中可引起系统性或播散性感染，主要见于恶性肿瘤、血液病、呼吸功能不全、慢性肾衰竭、糖尿病、肝硬化或艾滋病等患者，近年来随着导管留置、各种手术、肾脏替代治疗、呼吸机应用、抗生素、激素及免疫抑制剂的使用，相关病例逐渐增多[1]。近期我院在1例尿毒症腹膜透析患者的导管隧道内分泌物分离出阿萨希毛孢子菌，现报道如下。

1 病例资料

患者女，26岁，确诊慢性肾衰竭尿毒症并维持性腹膜透析7年，此次以“腹痛2 d”入院，2 d前出现上腹痛、腹透液浑浊，无发热、腹泻，无恶心呕吐。既往有慢性阑尾炎史，未行手术治疗。

体格检查：T 36.6℃，P 90次/min，R 21次/min，BP 140/90 mmHg，尿毒症面容，贫血貌，全腹压痛、反跳痛，腹透管隧道口无红肿、渗液。

入院查血常规：Hb 87 g/L，WBC 12.47×109/L，N% 83.2%，PLT 304×109/L。生化：ALB 29.23 g/L，K 2.47 mmol/L，Na 136.12 mmol/L，Cl 92.21 mmol/L，BUN 14.38 mmol/L，Cr 1 174.6 umol/L，ESR 75 mm/h，CRP 80 mg/L，AMY 84 U/L，PCT 0.34 ng/mL。腹部CT：双肾实质萎缩；腹腔及盆腔引流中；肝脏增大，胰腺体部密度不均；原阑尾粪石未见明显显示。腹透液存腹6 h后引流取标本查腹透液常规：有核细胞计数2 000×106个/L，中性粒细胞比例86%。腹透液行微生物学检查 (革兰染色、真菌涂片及培养)结果均为阴性。考虑“腹膜透析相关性腹膜炎”，予头孢唑林钠+头孢他啶腹腔给药，哌拉西林他唑巴坦静滴抗感染治疗。治疗第3天患者腹痛症状无缓解，腹透液仍浑浊，复查腹透液常规：有核细胞计数1 680×106个/L，中性粒细胞比例88%。腹透液培养：未见细菌生长。腹腔给药方案调整为庆大霉素+万古霉素。治疗第6天症状仍无改善，真菌 (1-3)-β-D葡聚糖 (G试验)274.516 6 pg/mL，复查腹透液常规：有核细胞计数1 470×106个/L，中性粒细胞比例79%。遂手术拔除腹膜透析管，术中见导管皮下隧道外CUFF处较多脓性分泌物，留取分泌物标本送检培养提示阿萨希毛孢子菌生长 (见图1～2)。截取腹透管尖端行培养检查未见细菌生长。复查血常规：Hb 88 g/L，WBC 25.5×109/L，N% 79.5%，PLT 581×109/L。生化：ALB 25.2 g/L，Cr 333.1 μmol/L，ALT 115 U/L，AST 275 U/L，CRP 116.59 mg/L。术后改血液透析治疗，并予亚胺培南西司他丁、去甲万古霉素、氟康唑静滴，加强营养支持治疗，定期腹部拔管手术处换药，术后第20天病情好转，手术切口拆线，愈合尚好，出院后门诊维持性血液透析治疗。

2 讨 论

2001年国内报道了首例由阿萨希毛孢子菌引起的全身系统播散性感染患者并对该菌进行鉴定[2]。近年来阿萨希毛孢子菌感染的数量逐步增加，成为毛孢子菌感染的主要病原体，是免疫抑制患者发生侵袭性真菌病的主要原因。基础诱因包括吞噬功能障碍和中性粒细胞减少。阿萨希毛孢子菌感染呈现出多样化的临床表现，既有浅部局限性感染，如皮肤的水疱、脓疱、紫癜性丘疹、多形性结节硬化性斑块等[3]，也有深部播散性的致命感染，杨蓉娅等[4]通过对阿萨希毛孢子菌感染小鼠模型的研究发现，脏器受累的概率由高至低排序如下：肝、肺、肾、脾、心脏。目前国内常见的报道多为皮肤病、肺部感染、心内膜炎等感染病例，而在尿毒症透析患者中鲜有报道。

图1沙堡弱培养基 (SDA)培养3天菌落形态图2血琼脂平板培养基培养3天菌落形态

Fig.1Colonial morphology ofTrichosporonasahiiafter 3 days incubation at 35℃ on Sabouraud dextrose agar (SDA)Fig.2Colonial morphology ofTrichosporonasahiiafter 3 days incubation at 35℃ on blood agar

本例患者确诊尿毒症并维持性腹膜透析已达7年，存在低蛋白血症、贫血、慢性阑尾炎症、留置腹透管等高危因素，而在腹膜透析患者中普遍存在的微炎症状态[5]则加剧了患者营养不良，机体免疫力低下，极易发生腹膜透析相关性感染如腹膜炎、隧道炎、外口感染等。该患者诊断腹膜炎明确，入院后予经验性常规抗感染治疗，病程中及时调整抗感染治疗方案但效果不佳，为保护腹膜功能，去除易感因素，只能拔除腹膜透析管终止腹膜透析，最终在隧道分泌物中分离出阿萨希毛孢子菌，但遗憾的是腹透液标本中未能培养出病原菌，是否与隧道内感染灶为同一种病原菌不得而知，目前腹透液中直接分离出阿萨希毛孢子菌的病例尚未见文献报道。但在临床中应高度重视腹膜透析患者因免疫力低下，极易因隧道感染病原菌下行进入腹腔最终导致腹膜炎，其确诊依据为隧道及腹透液均培养出相同病原菌。当常规抗感染治疗效果不佳时应考虑到真菌感染的可能，腹膜透析真菌性腹膜炎发生率低，症状重，预后最差，退出率几乎100%，一旦确诊应立即拔管，而延迟拔管会导致患者死亡率增加[6-7]。国际腹膜透析协会推荐在腹透患者接受抗生素治疗期间预防性使用抗真菌治疗以阻止真菌性腹膜炎的发生；难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎应立即拔除导管；真菌性腹膜炎在腹透管拔除后还应继续使用合适的抗真菌治疗，疗程至少2周[8]。目前阿萨希毛孢子菌感染的治疗以抗真菌药物治疗为主，越来越多的数据[9-10]显示单独应用三唑类药物 (如伏立康唑、伊曲康唑等)或与其他药物联合治疗可能是最佳选择。

本例尽管反复腹透液培养未发现病原菌，但治疗过程严格遵循指南要求，规范治疗，及时果断处置，避免了病情的进一步恶化。最终分离出了少见的阿萨希毛孢子菌，为后续治疗提供了强有力的依据，但临床上相关抗真菌药物敏感性研究数据十分有限，缺乏可靠的治疗指导方案。因此，抗感染治疗过程中应积极寻找病原学证据，在我们的治疗决策中往往起决定性作用，能极大减轻患者的痛苦、缩短病程，甚至会挽救患者的生命。

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