基于倾向性评分法中渚穴循经传导效应治疗肩周炎的前瞻性队列研究❋

罗晓舟，唐纯志

(广州中医药大学，广州 510000)

肩周炎是一种以肩关节周围疼痛及活动受限为主症的常见疾病。临床一般分为早期、黏连期及晚期，严重影响患者的生活生存质量[1-2]。现代医学主要采用解热镇痛药为主配合运动、物理疗法，严重者采用手术治疗，但皆存在一定副作用。针刺疗法是中医临床常用治疗手段，临床研究证实其止痛效果良好，其镇痛机制可能为提高痛阈从而达到止痛的目的[3]。

《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效。[4]”《标幽赋》言：“气速至而速效，气迟至而不治。”[5]循经传导效应指针刺得气后，针感沿经络循行路径由针刺部位向远端扩散的过程。现有研究表明，该现象具有相应物质基础[6]，是针刺疗效的影响因素之一。因此可以认为，循经传导效应的出现与否与针刺治疗结果的好坏存在密切关联。

本研究采用前瞻性队列研究方法，讨论循经传导效应与针刺治疗本病疗效的相关性。拟采用倾向性评分匹配法对各组患者进行匹配，以期得到组间协变量相对均衡的样本。笔者假设激发循经传导效应是针刺治疗本病取得良好疗效的关键因素，为验证这一设想设计试验及结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月至2016年12月来自广州中医药大学第一附属医院针灸科门诊收治的肩周炎患者。初步纳入109例受试者，根据实际操作中循经传导现象的有无，将受试者分为普通针刺组62例，循经传导组47例。

表1、2显示，通过SPSS 21.0的PSM功能对2组患者进行匹配，以保证组间基线资料的均衡性。这一方法的主要思想是通过逻辑回归将各组干预措施设置为因变量，并将各种协变量设为自变量，采用1∶1或者1∶n(本研究1∶1)最近邻居匹配法，结合卡钳值(本研究取0.15)，本研究最终获得39对患者成功匹配。其年龄、病程、视觉模拟评分(VAS)、Michael fees肩关节功能评分、ADL日常生活活动能力量表匹配后经成组t检验均达到基线一致标准(P>0.05)。

表1 2组肩周炎患者匹配前基线资料比较

表2 2组肩周炎患者匹配后基线资料比较

1.2 诊断标准

采用国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]设立的肩周炎诊断依据为标准。

1.3 纳入标准

符合诊断标准；年龄30～70岁；接受本课题治疗方法并签署知情同意书。

1.4 排除标准

患有其他系统严重疾病者；近期进行过相关治疗者；运动功能障碍不能配合本研究治疗方法者；中途退出者。

1.5 干预手段

2组均采用中渚穴单穴，得气后运动肩关节，其中循经传导组常规消毒后采用环球牌0.30×25 mm毫针速刺破皮后针向肘关节方向进针0.7～0.8寸，使针感向肘关节传导，完成后嘱患者屈伸、内收、外镇、旋内、旋外、环转肩关节总计15 min。普通针刺组采用相同的针刺手法，但不追求针感的循经传导，完毕后同样活动15 min，2组患者平均每日治疗1次，共治疗2周。

1.6 结局指标及疗效标准

视觉模拟评分(VAS)评价痛觉，Michael fees肩关节功能评分评价患者肩关节功能，ADL日常生活活动能力量表评价患者生活活动能力。

采用《中医病证诊断疗效标准》肩周炎相关疗效评定指标。治愈: 肩关节疼痛症状消失，活动自如，上臂上举≥150°，前伸≥90°，外展≥90°，肩关节功能恢复正常，肌肉萎缩基本恢复；显效: 肩关节疼痛症状消失或偶有酸痛，上臂上举≥130°，前伸≥75°，外展≥75°，肩关节功能基木恢复正常，肌肉萎缩有所好转；有效: 肩关节疼痛症状减轻，上臂上举≥110°，前伸>60°，外展>60°，肩关节活动范围增大；无效: 肩关节疼痛症状无明显好转，上臂上举、前伸和外展运动改善之和≤30。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗前后VAS评分比较

表3显示，治疗前2组患者VAS评分经成组样本t检验，差异无统计学意义(t=-0.6162，P=>0.05)，具有可比性。普通针刺组患者治疗前后VAS评分经配对样本t检验，差异有统计学意义(t=8.3281，P<0.05)，可认为普通针刺疗法对肩周炎患者VAS评分疼痛改善具有疗效。循经传导组患者治疗前后VAS评分经配对样本t检验，差异有统计学意义(t=16.3，P<0.05)，可认为循经传导针刺疗法对肩周炎患者VAS评分疼痛改善具有疗效。2组患者治疗前后差值经成组样本t检验，差异有统计学意义(t=-5.3545，P<0.05)，可认为循经传导针刺疗法对于肩周炎患者VAS评分疼痛改善优于普通针刺组。

表3 2组患者治疗前后VAS评分比较

注：与本组治疗前比较：1)P<0.05；与普通针刺组比较：2)P<0.05

2.2 2组患者治疗前后Michael fees 评分比较

表4显示，治疗前2组患者Michael fees 评分经成组样本t检验，差异无统计学意义(t=0.5062，P>0.05)，未有可比性。普通针刺组患者治疗前后Michael fees 评分经配对样本t检验，差异有统计学意义(t=-18.3541，P<0.05)，可认为普通针刺疗法对肩周炎患者Michael fees 评分肩关节功能改善具有疗效。循经传导组患者治疗前后Michael fees 评分经配对样本t检验，差异有统计学意义(t=-14.04，P<0.05)，可认为循经传导针刺疗法对肩周炎患者Michael fees 评分肩关节功能改善具有疗效。2组患者治疗前后差值经成组样本t检验，差异有统计学意义(t=3.0138，P<0.05)，可认为循经传导针刺疗法对于肩周炎患者Michael fees 评分肩关节功能改善优于普通针刺组。

表4 2组患者治疗前后Michael fees 评分比较

注：与本组治疗前比较：1)P<0.05；与普通针刺组比较：2)P<0.05

2.3 2组患者治疗前后ADL日常生活活动能力评分比较

表5显示，治疗前2组患者ADL日常生活活动能力评分经成组样本t检验，差异无统计学意义(t=-1.0384，P>0.05)，未有可比性。普通针刺组患者治疗前后ADL评分经配对样本t检验，差异有统计学意义(t=-9.3155，P<0.05)，可认为普通针刺疗法对肩周炎患者ADL评分日常生活活动能力改善具有疗效。循经传导组患者治疗前后ADL评分经配对样本t检验，差异有统计学意义(t=-7.987，P<0.05)，可认为循经传导针刺疗法对肩周炎患者ADL评分日常生活活动能力改善具有疗效。2组患者治疗前后差值经成组样本t检验，差异无统计学意义(t=1.9079，P>0.05)，故尚不能认为循经传导针刺疗法对于肩周炎患者ADL评分日常生活活动能力改善优于普通针刺组。

表5 2组患者治疗前后ADL日常生活活动能力评分比较

注：与本组治疗前比较：1)P<0.05

2.4 临床疗效

表6显示，2组临床疗效分布经两样本Mann-Whitney秩和检验，差异无统计学意义(z=-0.951，P>0.05)，故尚不能认为2组患者治疗后临床疗效分布存在差异。

表6 2组患者临床疗效分布[例(%)]

2.5 随访及复发

表7显示，2组患者治疗结束6个月后进行电话随访，复发率经卡方检验差异有统计学意义(χ2=4.7712，P<0.05)，故可认为循经传导针刺疗法治疗肩周炎的复发率低于普通针刺组。

表7 随访及复发情况

注：χ2=4.7712，P<0.05

3 结果

本病属于中医“痹症”范畴。《内经》言：“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《普济方》《古今医鉴》等延续这一思路，认为本病发生多由于外邪凝滞于局部所致。而《类证治裁》[8]则云：“中年以后，因气血不足肝肾亏损，筋失濡养，风寒侵袭，经络痹阻，营卫气血不畅，肩部正邪相搏发为疼痛”，提出肝肾亏虚及年老气血不足亦是本病的病因之一。肩周炎带来上肢功能障碍的影响，使患者生活质量明显下降。

本研究选取中渚穴单穴，中渚穴为手少阳三焦经的腧穴，有“耳脉”之称，其性属木而又木生火。另外，本穴亦为三焦经之母穴。《难经》有云：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。[9]”由此可知，三焦经为气血运行的重要途径，针刺该经穴位可以调整人体气机，对于气滞所产生的疾病有着良好的疗效。所谓“经脉所过，主治所及”，该穴对三焦经所循行的肩关节、颈项部具有良好的调节作用。有研究表明，针刺该穴具有兴奋颞上回、颞横回及大脑中央前回的效用，对运动功能有着良好的调节作用[10]。另有研究表明，该穴亦能调节小脑皮质所接受的慢痛信息C类传导纤维[11]，符合古代文献所记载该穴解痉止痛、通利关节的临床功效。

循经传导效应是“得气”的最高表现，指针刺操作中针感沿着经络循行传导和扩散。现有研究表明，循经传导效应存在着客观的细胞及分子层面物质基础，胞膜上的L型电压门控钙通道蛋白在针刺后开放，钙离子内流、细胞膜内电位升高，从而引起一系列物质能量代谢，进而引起细胞间依次传导可能是循经传导效应的发生机制[12]。

本研究结果显示，经过PSM均衡后2组患者间各项指标基线达到一致标准。其中治疗前后VAS评分和Michael fees评分的统计检验结果均表明，循经传导针刺疗法对肩周炎患者的肩部疼痛及活动的改善优于普通针刺疗法。但对于患者日常生活活动能力及总的临床疗效分布的改善，两者比较差异无统计学意义，但循经传导针刺疗法的复发率相较于普通针刺疗法更低。本研究部分证明，在针刺操作中追寻循经传导效应的重要性，是临床采用及推广该疗法的重要依据。

参考文献：

[1] 李伟, 詹红生，陆念祖. 肩周炎国内外研究进展[J]. 亚太传统医药，2015，11(22): 44-46.

[2] 陈爱萍,肖林,王娴默,等. 肩关节周围炎的中西医治疗进展[J].中医学报, 2013, 28(7): 1076-1078.

[3] 赵宏,赵婷,刘保延,等.条口穴不同刺法对肩周炎疗效差异的观察[J]. 中国针灸, 2006，26(10): 8-9．

[4] 灵枢经[M]. 田代华，整理.北京: 人民卫生出版社,2005.

[5] 杨继洲.针灸大成[M]. 天津:天津科学技术出版社,1996.

[6] 周立华,赵君玫,李青雅,等. 大鼠足阳明胃经循经部位发现特异蛋白电泳条带的实验研究[J]. 河南中医学院学报, 2006,21(127):14-15.

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[8] 林佩琴.类证治裁[M]. 北京:中国中医药出版社,1997：2.

[9] 秦越人.难经[M]. 北京:人民卫生出版社,1956：3.

[10] 耿左军,张云亭,张权，等.纯音听觉优势半球—fMRI和脑磁图联合研究[J].临床放射学杂志,2006,25(4):305-309.

[11] 吴杰,陈培熹. 小脑与痛觉有关吗[J]. 生理科学进展,1991,15(1):89.

[12] 周立华,赵君玫,李青雅，等. 大鼠足阳明胃经循经部位发现特异蛋白电泳条带的实验研究[J].河南中医学院学报,2006,21(127):14-15.