64排螺旋CT对胆囊癌的诊断及临床应用价值

陈 杨

（山东省烟台业达医院影像科，山东 烟台 264000）

胆囊癌为少见但危机生命的恶性肿瘤，是全世界第六大常见的消化道肿瘤，发生率次于胃癌、结直肠癌、肝癌、食管癌、胰腺癌[1]，女性发病率是男性的3倍，74%～92%的患者伴有结石[2]。临床表现无特异性，可表现为腹痛、厌食、恶心、黄疸、体质下降等，大多确诊已属晚期。胆囊癌多起源于底部和体部，其组织病理学90%位腺癌，其次还有鳞腺癌、鳞癌，小细胞癌及未分化癌[3]。随着多层螺旋 CT成像及重建技术的广泛应用，胆囊癌的检出率明显的提高，对临床外科手术或保守治疗都提供了重要价值。本文收集 2011年1 月至 2016年12 月经病理证实的 17 例胆囊癌，结合文献进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：所有病例均来自我院住院患者，共17例，其中男5例，女12例，年龄37～74岁，平均年龄55.5岁，其中50岁以上者 12例，病程20 d～ 1 年，均经手术及病理证实。

1.2 临床表现：右上腹痛并右肩及后背不适13例；既往有胆石症并胆囊炎10例；皮肤及巩膜黄染3例；消瘦、乏力7例，皮肤瘙痒3例，发热 3 例。

1.3 CT 检查方法：所有患者都采用GE的Light Speed VCT64排128层螺旋 CT平扫及增强扫描。均为腹部常规三期增强扫描，扫描范围从膈顶至双肾水平。层厚及层间距为 5 mm，并采取0.625 mm 薄层重建。对比剂为60% 碘海醇 100 mL，注射速率3.5mL/s，肘静脉团注。患者禁食6～8 h，扫描前15～20 min需要口服1%泛影葡胺500 mL来充盈胃肠道，临床怀疑胆道结石者口服纯净水。

2 结 果

2.1 CT诊断结果：17例患者均经CT检查诊断为胆囊癌，其中肿瘤位于胆囊体部14例，胆囊颈部2例，结合部1例。

2.2 术后病理结果：17例经CT检查诊断为胆囊癌的患者均进行了手术治疗，术后病理诊断结果为腺癌13例，占76.47%，鳞癌2例，鳞腺癌和未分化癌各1例。见图1。

图1-1 胆囊壁明显增厚；图1-2 腔内不规则肿块，位于体部；图1-3 增强后明显强化；图1-4和1-5 增强后明显不均匀强化，并发胆囊结石；图1-6 术后病理，胆囊体部浸润性中分化鳞状细胞癌，侵及全层及胆囊床浅层肝组织

2.3 CT 征象。胆囊癌的 CT直接征象：①肿块型 12 例，患者胆囊窝内发现不规则软组织肿块影，同时有不均匀强化；②厚壁型2例，发现为胆囊壁局限性不均匀性明显增厚；③腔内型 3例，乳头状或腔内肿块，胆囊壁基底部位置增厚僵硬，肿增强后明显不均匀增强。

胆囊癌 CT间接征象：①肝脏直接受侵 9例，主要为右叶前段以及肝左内叶受侵，表现为肿瘤与正常肝组织分界不清，胆囊窝的间隙消失②并发胆囊结石 8 例，表现为胆囊腔内高密度结石影；③由于胆囊癌压迫胆管或着转移肿大的肝门淋巴节压迫胆管的原因导致肝门胆管梗阻2例。④门静脉浸润征象，可形成瘤栓，表现为门静脉的充盈缺损。

增强扫描：动脉期高密度，门静脉期等密度是胆囊癌最常见的强化方式，其次为动脉期和门静脉期均为高密度。还有就是延迟期肿块密度高于正常胆囊壁及肝脏，主要是病变在胆囊癌结合部的持续强化的特征。

3 讨 论

胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一，易发生于中老年人，以50 岁以上的女性多见，女多于男，高峰发病率在50岁以后，流行病学显示，胆囊癌临床表现无特殊性，病因临床上还没有明确定论，一般认为和胆囊结石有密切关系，据临床资料统计胆囊结石患者胆囊癌的发生率是正常人的 14倍。70%的胆囊癌患者与胆结石存在有关，胆囊癌的发生是胆结石长期物理刺激，加上黏膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果[4-5]。

CT诊断和分期有助于临床决定是否手术治疗，根据文献和胆囊癌的CT分期，将分为四个阶段：第一阶段：胆囊癌局限于胆囊，无远处转移；第二阶段：渗透和胆囊胆囊癌层，但不侵入周围组织，和与周围组织的边界清晰；第三阶段：胆囊癌肝浸润，但无其他器官受累，无远处转移；第四阶段：胆囊癌侵袭和两个器官或远处转移病灶累及的器官[6]。CT动态增强扫描对诊断胆囊壁的厚度有明显优势，可以为手术治疗肿瘤的侵袭和转移提供临床依据。

胆囊癌多表现为腹痛，恶心，食欲下降，消化不良等症状，很多消化道疾病，如胆道感染，胆结石，胃和十二指肠球炎，消化性溃疡，胰腺炎可与胆囊癌混淆。另外胆囊癌大多是老人，另外胆囊癌多为老年人，本组平均年龄为 65 岁，老年人由于各新陈代谢较低，代偿能力较低，反应迟缓，又常合并多种慢性疾病，因而对某些症状不敏感，腹部体征不典型，往往症状轻于病理改变，且在长期患病过程中患者容易自误。临床医师由于对胆囊癌缺乏警惕，满足于常见诊断，待出现并发症时才被发现[7-8]。当伴有炎症时容易误诊为慢性胆囊炎，一般来说，胆囊炎的胶囊壁均匀性厚，腔内一致光滑；如果患者伴有胆囊结石，会使囊壁受到长期刺激，囊壁一般会逐渐增厚或被渗透；在早期由于囊壁增厚，胆囊癌的鉴别诊断很困难，因为疑似病例不应仅限于结石或慢性胆囊炎的诊断，应该刨根问底。一般胆囊癌囊壁呈不均匀增厚，且内壁有局限性不规则结节突向腔内，常伴有周围肝实质的侵犯，以此可以用来识别。

虽然CT增强扫描在胆囊癌诊断中的使用明显增加，但CT诊断仍存在一定的局限性，尤其是对早期胆囊癌，慢性炎症或胆固醇息肉胆囊及胆道疾病，术前诊断困难，随着今年来MRI的应用的普及，对于早期病变检出率进一步提升，是胆囊病变的又一个新的课题。综上所述，利用CT增强扫描和重建，可提高原发性胆囊癌诊断的准确性，并且对预后评估有重要价值[9]。CT在胆囊肿瘤和对浸润范围、程度的临床诊断是应用非常广泛的，在胆囊癌和肿瘤浸润程度上重要的诊断价值，可为临床治疗方案的选择提供重要参考，但仍有一定的局限性，在实际工作中，应结合临床病史、症状和体征，仔细分析。

参考文献

[1] Greenelee RT,Murray T,Bolden S,Wingo PA.Cancer Statistics 2000[J].CA Cancer J Clin,2000,50(1):7-33.

[2] Nagorney DM,McPherson GAD.Carcinomaof the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts[J].Semin Oncol,1988,15(2):106-115.

[3] Furlan A,Ferris JV,Hosseinzadeh K,el al.Gallbladder carcinoma updater:multimodality imaging evaluation.staging,and treatment options[J].AJR Am J Roentgenol,2008,191(5):1440-1447

[4] 刘学青.80例胆囊癌诊疗分析[D].石家庄:河北医科大学,2012.

[5] 陈鹏,崔红领,崔庆周,等.胆囊癌的CT诊断价值[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(5):228.

[6] 刘玉强,李向农.46例原发性胆囊癌的外科诊治分析[J].中外医疗,2008,27(36):55-56.

[7] 夏雨,王西宾.胆囊癌的CT诊断及鉴别诊断临床探讨[J].当代医学,2011,17(33):97-97.

[8] 王勇,薛冰,闵志钧等.原发性胆囊癌41例诊治分析[J].现代中西医结合杂志,2013,22(9):975-977.

[9] 迟海涛.原发性胆囊癌的CT表现[J].医学影像学杂志,2012,22(9):1565-1566.