创伤性脾破裂行脾动脉栓塞术后并发症观察及护理

2018-05-16陶水荣

安徽医专学报 2018年2期

陶水荣

脾脏是腹部闭合性创伤中最容易损伤的实质性脏器，约占20%～40%[1]。脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂属于保留脾脏中较为常规的一种方法，部分脾动脉栓塞（PSE）是用止血物比如明胶海绵将脾动脉破裂分支处栓上，一般来说，这种明胶海绵闭塞血管的止血时间可以达到几周甚至是数月，这种方法是非永久性闭塞，脾脏组织绝大部分可以得到保留，与此同时其功能自然可以得以完整保留[2]。对于此类患者的护理需要护士必须做到迅速、准确处理，观察病情仔细，护理记录要及时，观察到异常问题实时汇报[3]，方能降低手术后并发症的产生，使患者得以早日康复。我科采用PSE治疗28例创伤性脾破裂均取得成功，现将护理经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年8月-2015年3月在我科住院治疗的创伤性脾破裂患者28例，其中男21例，女7例，年龄15～63岁，平均年龄（48.2±12.8）岁，均为闭合性腹部损伤。其中单纯性脾破裂23例，多发伤5例。28例患者腹腔都穿刺抽出不凝聚血液；术前经BUS或CT确诊。按美国创伤学会(AAST)制定的器官损伤标准[4]，Ⅲ级损伤17例，Ⅳ级损伤8例，Ⅱ级损伤3例，Ⅰ级损伤0例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法使用德国西门子Ang iostar Plus DSA操作系统，采用Seldinger 技术，将5～6 F Cobra导管或RS导管经右股动脉插入，根据出血的情况以及脾脏损伤的情况，选择性行脾动脉DSA，在透视下，可明显见到破裂处有很多造影剂出现外渗，此部位局部可以看见呈片状或者团片状浓染甚至可以看见破裂处动脉中断，破裂的动脉供血区不显影，在破裂的位置得到明确后，可放置导管到脾动脉内或者直接通过脾动脉，将15～20粒无菌的明胶海绵颗粒(2 mm×2 mm×2 mm)或明胶海绵条(8 mm×2 mm×2 mm)注入，与此同时可以将造影剂注入，或者将抗生素配好后注入。术中术者应该尽最大努力将导管插入到为破裂位置供血的脾叶动脉，这样可以减少栓塞面积。栓塞后再次对脾脏进行造影，从而明确止血的效果如何。一般情况下我们选择右下腹麦氏点，经皮穿刺置入引流管，这样方便引出腹腔积血，对于那些脾脏破裂出血时间不超过2 d，腹穿积血没有受到污染的患者，我们收集引流的积血（一般在6 h以内），再给患者回输。

1.2.2 术前护理所有患者术前均严格执行医嘱监测生命体征及腹部体征变化；迅速建立静脉通道，扩容预防或治疗休克；急查心电图，快速完善实验室检查指标，如血常规、凝血象等；认真向患者及其家属讲解介入治疗的具体方法及其治疗的优点，使患者及家属了解手术情况，同时降低恐惧；手术区备皮、普鲁卡因和碘过敏试验；术前禁食水6 h、准备复方泛影葡胺、0.9%生理盐水等。

2 结果

28例患者病情均及时得以控制，好转后出院，术后一段时间（一般在15 d以上，但是不超过10个月）行脾脏B超检查或者腹部CT检查，证实脾脏无明显异常，另外再行PLT及IgM、C3、C4 等相关指标测定，指标正常表示脾脏免疫功能保留。在术后治疗护理过程中27例患者均有不同程度的并发症，合并1种并发症的3例，合并二种并发症的8例，合并三种并发症的7例，四种并发症的9例，只有1例无并发症。本组未引起脾脓肿及其它部位栓塞等严重并发症。见表1。

表1 28例PSE术后并发症发生情况

3 并发症观察及护理

3.1 发热大多数的发热原因主要为出血后的血液吸收或栓塞后脾脏缺血、坏死物质的吸收所致。本组26例患者有不同程度的发热，发生率92.9%。其中7例体温未达到38 ℃，除抗炎治疗外无特殊处理，持续4～21 d，3例体温达到39 ℃，给予物理降温及药物降温2～5 d后降到38 ℃以下。护士指导患者多饮水，及时更换衣服和擦洗，同时对患者及家属讲解发热的原因，消除顾虑，使其配合治疗。

3.2 腹痛在脾动脉栓塞后，由于栓塞后的局部组织缺血，从而出现坏死，坏死物质产生炎性介质，从而导致患者左上腹疼痛，有甚者可以放射至左肩。本组25例患者发生不同程度的腹痛，发生率89.3%，均遵医嘱予氟比洛芬酯50 mg静脉点滴或吲哚美辛栓纳肛等对症治疗后缓解，持续3～5天不等。同时护士对患者做好心理护理和知识宣教很重要，消除其紧张恐惧心理，增加治愈的信心。

3.3 肺部感染、肺不张术后绝大部分患者可能会放置腹腔引流管，患者不能活动，长期躺在床上为主，患者同时也会出现不同程度的疼痛，从而使得呼吸运动受限，呼吸运动受限后，可能出现支气管不畅，最后出现肺不张，有甚者出现肺部感染。本组7例患者发生肺不张，发生率25.0%，肺部感染2例，发生率7.1%，遵医嘱予抗感染治疗，护理予雾化吸入、吹气球呼吸训练、有效咳嗽咳痰等措施，在病情容许的情况下帮助患者早日下床走动、指导饮食增加营养，控制肺部感染，减轻肺不张的发生。

3.4 胸腔积液由于脾脏栓塞梗死后，脾包膜紧张容易引起胸膜反应，由于脾脏的位置居左，胸腔积液一般发生在左侧。本组16例患者并发胸腔积液，发生率57.1%，医嘱予抗感染、胸穿抽积液、胸腔闭式引流，护理予鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰及胸腔闭式引流护理。

3.5 腹腔引流管护理本组腹腔置管24例，置管率85.7%，置管时间1～14 d，置管期间密切观察记录引流量的大小、引流液的性状。当每小时引流量低于20 mL时，或者拔管前复查腹腔的B超或CT，提示无出血后方可拔管。

3.6 脾脓肿的观察当栓塞血管所供脾脏组织的面积较大，这样坏死的组织就会较多，较多的坏死组织就难以吸收，这样可能会导致脾脏脓肿的出现，或者感染也可致脾脏坏死部位形成脓肿，本组无病例发生。为了尽量避免此并发症，医生手术过程中需要严格执行无菌操作，术后护士对持续发热的患者严密观察腹部体征的变化及行B超跟踪检查，以便及时发现。

3.7 其它部位栓塞的观察脾脏栓塞术后护士需要严密观察患者双下肢的症状和体征。明确是否具有“5P”征即疼痛pain，感觉异常paresthesia，麻痹paralysis，无脉pulselessness，苍白pallor。一旦出现，则可能出现了下肢血栓形成；同时观察患者胸部体征，倘若出现胸痛、呼吸困难、咯血等情况应考虑肺栓塞，需急诊抢救；如果出现偏瘫、言语不清、口角歪斜等应考虑脑栓塞可能。如果出现上述情况，护士需立即通知医生，并做好抢救工作。本组资料无此并发症发生。

3.8 穿刺点及术侧下肢血运情况观察术后常规右下肢制动，腹股沟穿刺点盐带加压包扎8～12 h，预防穿刺点局部渗血形成血肿；每半小时观察局部情况1次，可根据足背动脉搏动、末梢皮肤颜色、温度、感觉等情况再适当放松加压包扎。28例患者均未发生穿刺点渗血和下肢血运障碍。

3.9 胰腺炎、腹膜后血肿的观察胰腺炎是由于胰腺坏死胰酶外溢所致。胰腺炎的临床表现主要有恶心、腹痛、呕吐、腹胀，实验室指标有血淀粉酶高，腹部CT胰腺可能出现肿胀，一旦出现上述所说的情况，患者可能并发胰腺炎，此时应及时给予禁食、胃肠减压、抑酸、解痉止痛处理。腹膜后血肿是一种严重的并发症但很少发生，往往与操作不熟练，血管畸形硬化等造成穿刺、置管不顺利损伤血管、器官所致，而不是血管造影导管创伤引起，吴海红等[5]报道术中抗凝剂应用也有发生腹膜后血肿的危险。因此术后护士应严密观察生命体征及有无腹痛、背痛症状，动态检测血常规等，本组病例无胰腺炎、腹膜后血肿的发生。

3.10 饮食与休息护理患者术后需绝对卧床24小时，严密监测生命体征，根据生命体征变化适当延长监测时间。术后1～2 d禁食，经静脉输液，3 d后逐步过渡到流质、半流质，增加蔬菜和水果，防止便秘。因脾脏具有丰富的血管，并且组织脆弱，所以栓塞术后1周左右无其他禁忌方可下床适当活动，出院后3个月内不宜从事重体力劳动，防止引起再出血，本组30例病例3个月内无再出血发生。