围手术期程序化综合干预在小儿肾母细胞瘤中的应用效果

袁寅莲，张箐箐，董斐婷

上海交通大学医学院附属新华医院1手术室，2麻醉与重症监护科，上海 200092

3上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科，上海 200025

肾母细胞瘤是小儿腹部最常见的一种恶性肿瘤，多发于2～3岁儿童，其主要症状为腹部肿块，可伴烦躁不安、消瘦、气促等表现，有一定病死率[1-2]。近年来，随着医学技术的不断进步，肾母细胞瘤的预后已得到明显改善。手术为目前肾母细胞瘤的主要治疗手段，能够尽可能地切除病灶，但其创伤大，术后疼痛较为剧烈，可诱导明显的应激反应，并且可增加不良反应的发生率，影响患儿恢复[3]。另外，由于患儿的心智发育尚未完善，认知功能较为局限，因此依从性较差，可引起多种不良事件的发生，进一步影响术后康复。相关研究报道，围手术期良好的护理与宣教，有助于稳定患儿的情绪，提高手术成功率，并减轻术后不良反应[4-5]。程序化综合干预是一种评估、诊断、计划及实施的完整程序，可针对性及系统性进行规律工作，从而提高工作效率及工作质量的管理方式，现已逐步应用于护理工作，但其相关研究报道较少。本研究对肾母细胞瘤围手术期患儿进行程序化综合干预，并取得了满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年5月至2017年5月上海交通大学医学院附属新华医院收治的81例肾母细胞瘤患儿为研究对象。纳入标准：①符合Ⅰ期肾母细胞瘤诊断标准[6]，腹部肿块，病理结果提示肿瘤局限于肾脏，手术能够完整切除，肾窦血管无侵犯，肾包膜完整，手术远端及切缘无残留肿瘤依据；②单侧病变，且行开腹肾脏切除术治疗；③无免疫功能异常、明显营养不良。排除标准：①有手术禁忌证者；②接受过新辅助化疗者。根据入院时间的先后顺序将患儿分为对照组（n=42）和研究组（n=39），2013年5月至2015年4月入院者归为对照组，2015年5月至2017年5月入院者归为研究组。对照组患儿中，女19例，男23例；年龄2～6岁，平均（4.19±1.42）岁；病变部位：左侧25例，右侧17例。研究组患儿中，女15例，男24例；年龄2～6岁，平均（4.42±1.01）岁；病变部位：左侧25例，右侧14例。两组患儿的性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，且患儿及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组患儿给予传统护理干预。①术前护理：术前了解患儿有无咳嗽、发热、局部炎性反应等不适；完善术前检查；告知患儿家属手术的基本事项；术前2 h遵循医嘱予以患儿术前用药。②术中护理：严密监测患儿的基本生命特征。③术后护理：告知患儿家属术后护理事项；嘱患儿多休息，勿用力咳嗽及大便；及时观察伤口有无感染、疼痛。

研究组患儿在常规护理的基础上给予程序化综合干预。①评估护理：术前进行一对一护患交流，明确如何消除患儿因疾病及疼痛产生的心理应激反应，避免术后并发症的发生，为患儿及家属讲解注意事项，营造积极向上的治疗氛围，避免负能量的传递，缩短患儿的康复时间。②拟定计划：结合患儿手术、体格检查、病史及评估结果，综合整理护理方案，拟定个性化护理方案，包含术前认知及心理干预，术中支持及术后行为干预，健康教育等。③计划实施：术前护理，术前对患儿的年龄、性别、有无药物过敏史、手术期望值等进行评估；护理人员协助患儿予以常规心、肝、肾等术前检查；予以相应的心理护理，营养支持，指导患儿的生活起居，确保患儿达到最佳的术前状态。术中护理，由巡回护理人员将患儿带入手术室，耐心为患儿进行相关指导和讲解，降低其陌生程度，提高其依从性；选择合适的麻醉体位，予以静脉穿刺，并建立静脉通道，及时纠正患儿手术期间的生理紊乱；密切关注患儿呼吸、循环等生命体征，确保其呼吸通畅，呼吸道分泌物较多者予以吸引器吸引；观察患儿的尿液量和失血量，适当进行平衡液体补充；查看患儿穿刺或者置管部位有无移动，液体是否外漏，并进行相应调整；观察患儿体温改变，保持手术室温度与湿度恒定，针对体温下降的患儿给予保温装置取暖，针对体温上升的患儿给予物理降温，期间确保温度适宜，避免过烫或者过冷。术后护理，术后24 h密切监测病情，予以营养支持，加强呼吸道及疼痛管理，进行营养管及减压管护理，遵医嘱静脉化疗，确保周围静脉置管无菌，液体无外漏。④出院指导：指导患儿少量多餐、勿暴饮暴食，保持合理的作息习惯，加强营养，避免感冒，维持口腔卫生，并定期回院复查血尿常规、肿瘤状态。

1.3 观察指标

记录两组患儿的肛门排气时间、恢复进食时间、住院天数及不良反应发生情况。于入院时及术后3 d抽取患儿空腹外周肘部静脉血2 ml，于GF105型血液分离机中，3000 r/min离心10 min，保留上清液，置于gh-GDJS型-20℃低温箱中待检。选用酶联免疫法测定皮质醇（cortisol，Cor）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，操作步骤均严格参照说明书进行。同期，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患儿的疼痛情况，分值为0～10分，0分表示无痛；1～3分表示轻微疼痛，能够耐受；4～6分表示疼痛明显，但可耐受；7～10分表示疼痛剧烈，无法耐受[7]。满意度评估：采用本院自制的满意度调查问卷对护理满意度进行调查，共向患儿家属发放问卷78份，有效收回78份，回收率为100%。总分为100分，85分以上为满意，60～85分为一般，60分以下为不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

研究组患儿的肛门排气时间、恢复进食时间及住院天数均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两组患儿围手术期指标的比较（d，±s）

表1 两组患儿围手术期指标的比较（d，±s）

组别对照组（n=42）研究组（n=39）t值P值2.77±0.42 2.01±0.30 9.307 0.000 3.52±0.41 2.13±0.27 17.873 0.000 14.79±2.29 11.20±1.63 8.072 0.000肛门排气时间 恢复进食时间 住院天数

2.2 干预前后应激指标及VAS评分的比较

干预前，两组患儿的Cor、ACTH、IL-6水平及VAS评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患儿的Cor、ACTH、IL-6水平及VAS评分均较本组干预前升高，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；干预后，研究组患儿的Cor、ACTH、IL-6水平及VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

2.3 不良反应发生率的比较

两组患儿均有切口感染、发热不良反应发生。研究组患儿的总不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

2.4 满意度的比较

研究组患儿的满意率为97.44%（38/39），高于对照组的80.95%（34/42），差异有统计学意义（χ2=4.019，P=0.045）。（表4）

3 讨论

肾母细胞瘤为婴幼儿最常见的恶性实体瘤之一，其早期治愈率较高。手术为早期肾母细胞瘤治疗的首选方式，该方式不仅能够切除良性病变，探查两侧肾脏，以排除外侧病变，而且还能够探查区域淋巴结，获得正确的病理诊断，指导术后治疗；另外，手术还可以切除患侧肾脏或肿瘤，缩小肿瘤负荷[8-9]。但手术作为一种有创疗法，能够引起机体发生一定的应激改变，同时，由于患儿的认知能力相对较弱，行为能力及心理活动的稳定性较差，故对手术存在一定的惧怕和抵抗，而患儿家属对手术过程缺乏认识和了解，产生的紧张情绪，也间接增加了患儿的不安感[10-11]。因此，临床需予以合理的干预手段，以提高小儿肾母细胞瘤的手术治疗效果。

临床提倡整体护理及个性化护理已有十年之久，传统的护理模式多局限于被动执行医嘱和基本的护理工作，缺乏一定的主观性，难以达到临床需求[12]。程序化综合干预弥补了传统护理的主观性与盲目性，体现了护理在健康保健中的价值，是一种全新的护理方向[13-14]。同时程序化综合干预也是一种具有计划性、目的性、综合及动态的护理活动，能够系统化地解决临床护理问题，提高护理的工作质量和运行规划。程序化综合干预以评估护理、拟定计划和实施计划为主，注重知识的整体性，不断发现问题并激励创新，可提高护理人员评判性思维能力，从而可以快速有效地判断临床问题，制定科学性的护理方案，而且还可以提升医护之间的配合度[15-16]。

有研究通过予以小儿腹部肿瘤围手术期程序化综合干预发现，其可明显提升手术成功率，降低手术不良反应发生率，从而提高患儿的生活质量[17]。为进一步明确小儿肾母细胞瘤围手术期的护理质量，本研究结合相关文献和其手术治疗特点，发现了传统护理的主要问题，并经护理评估、计划拟定和具体实施，积极开展了程序化综合干预，以体现护理的个性化差异，提高护理的针对性和目的性[18]。本研究结果显示，研究组患儿的肛门排气时间、恢复进食时间及住院天数均明显短于对照组（P﹤0.01），表明程序化综合干预有利于患儿术后恢复，其原因可能与程序化综合干预更能有效减轻患儿的紧张感，利于肌肉的放松，从而促进肛门排气，使患儿可尽早恢复正常饮食，利于营养补充，促进机体恢复，缩短住院天数有关。麻醉、手术等操作能够使机体产生应激反应，引起Cor、ACTH、IL-6等表达水平增高，参与应激改变[19]。疼痛可以加剧应激反应，增加患儿的烦躁、焦虑等负面情绪，降低患儿治疗期间的依从性，从而影响治疗效果[20]。本研究结果显示，两组患儿干预后Cor、ACTH、IL-6水平及VAS评分均较本组干预前升高，但研究组的上升幅度较对照组小，说明程序化综合干预能够减轻患儿围手术期的应激反应，而且还能减轻患者的疼痛，考虑可能与程序化综合干预实施期间通过程序化护理能够使流程达到标准化，密切关注患儿状态，及时纠正不良的疼痛管理模式，缓解术后应激及疼痛有关[21]。本研究还发现，研究组患儿的不良反应发生率较对照组低（P﹤0.05），护理满意率较对照组高（P﹤0.05），进一步肯定了程序化综合干预的效果，可见小儿肾母细胞瘤围手术期间通过实施程序化综合干预能够规范临床诊疗行为，体现以人为本的护理原则，提升护理质量。

表2 两组患儿干预前后应激指标及VAS评分的比较（±s）

表2 两组患儿干预前后应激指标及VAS评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05

组别对照组（n=42）研究组（n=39）t值P值Cor（nmol/L）干预前21.33±3.03 20.69±2.74 0.994 0.323干预后30.35±3.57a 26.57±3.30a 4.937 0.000 ACTH（ng/L）干预前91.52±13.93 96.29±9.81 1.769 0.081干预后272.58±32.79a 220.35±26.36a 7.863 0.000 IL-6（ng/L）干预前6.47±1.02 6.86±0.74 1.957 0.054干预后14.63±1.69a 10.44±1.58a 11.503 0.000 VAS评分（分）干预前1.56±0.25 1.45±0.33 1.699 0.093干预后4.12±0.52a 2.99±0.42a 10.708 0.000

表3 两组患儿不良反应发生情况的比较[n（%）]

表4 两组患儿的满意度调查情况[n（%）]

综上所述，围手术期程序化综合干预在小儿肾母细胞瘤中的应用效果肯定，能够减轻患儿围手术期的应激反应，减轻疼痛，降低不良反应发生率，促进患儿恢复。

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