肥胖对女性乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的影响

张晓静，杨磊，樊翠珍，严冬，安广宇#

首都医科大学附属北京朝阳医院1肿瘤科，2基础医学研究中心，北京 100020

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一。根据美国的调查数据可知，2017年乳腺癌新发255 180例，死亡41 070例，其新发病例数和死亡病例数分别居女性肿瘤的第1位和第2位[1]。而在中国，根据中国肿瘤登记中心的统计数据可知，乳腺癌的发病率在女性肿瘤中也位居前列，2015年女性乳腺癌新发268 600例，死亡69 500例[2]。在中国乃至全球范围内，乳腺癌严重威胁着女性的身体健康。随着对乳腺癌发病机制及流行病学研究的不断深入，人们发现乳腺癌患者中，超重及肥胖者的比例明显较高。很多学者报道，肥胖与乳腺癌的发生、发展及预后有关，但目前关于这方面的研究尚存在争议[3-7]。鉴于近年中国居民生活条件的改善和生活方式的西化，超重和肥胖越来越广泛，肥胖与中国女性乳腺癌的关系值得进一步探索。目前，尽管国内外已经有很多学者研究报道了肥胖与乳腺癌患者临床特征，如月经状态、肿瘤大小、病理分期、雌激素和孕激素受体状态等之间的关系，但是关于肥胖和具体的腋窝淋巴结状态，如手术切除的淋巴结数量、切除淋巴结中发生转移的淋巴结数量之间关系的研究却很少。因此，本研究对肥胖与女性乳腺癌患者腋窝淋巴结状态及其他临床特征的关系进行探讨，旨在为乳腺癌的预防和治疗提供更多的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年12月至2014年5月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的225例乳腺癌患者的病历资料。纳入标准：①均经病理学检查确诊为乳腺癌；②均为女性患者；③病历资料完整。排除标准：病历资料不完整者。

1.2 体重指数的计算与分组

根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[8]，体重指数（body mass index，BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。根据BMI将纳入本研究的患者分为4组：体重过轻组，BMI﹤18.5 kg/m2；体重正常组，18.5 kg/m2≤BMI﹤24 kg/m2；超重组，24 kg/m2≤BMI﹤28 kg/m2；肥胖组，BMI≥28 kg/m2。其中，体重过轻组患者6例，体重正常组患者85例，超重组患者89例，肥胖组患者45例。由于体重过轻组和肥胖组患者相对较少，因此本研究在进行统计分析时，将患者分为非超重肥胖组（BMI﹤24 kg/m2）和超重肥胖组（BMI≥24 kg/m2），其中非超重肥胖组患者91例（40.4%），超重肥胖组患者134例（59.6%）。

1.3 观察指标

收集患者术前的身高、体重、月经状态、既往病史、肿瘤家族病史等临床数据；同时收集患者的手术时间、手术方式、手术病理报告（包括肿瘤大小、病理分级、病理分期、淋巴结转移情况）、免疫组化各指标的情况等信息。

1.4 统计学方法

采用Microsoft Excel 2010软件录入数据，并对相关数据进行整理；采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

225例女性乳腺癌患者的平均BMI为24.94kg/m2，其中已绝经、无家族肿瘤史、无冠心病、无高血压、无2型糖尿病、无脉管癌栓的患者所占比例较高，分别为 64.0%、96.4%、92.0%、72.4%、88.9%、67.6%。浸润性癌共206例，浸润性导管癌所占比例最高，为72.4%；ER、PR、HER2、p53阳性表达的患者所占比例较高，其他临床特征详见表1。

表1 225例女性乳腺癌患者的临床特征

2.2 BMI与乳腺癌患者临床特征的关系

非超重肥胖组与超重肥胖组已绝经患者所占比例分别为29.2%、70.8%，两组比较，差异有统计学意义（P﹤0.01）；超重肥胖组患者高血压、2型糖尿病的发病率均较非超重肥胖组高，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；两组患者的冠心病发病率、有肿瘤家族史比例、病理分级、病理分期、肿块大小及脉管癌栓比例比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。在免疫组化指标中，两组患者的ER、PR、HER2、p53及Ki-67阳性表达情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 BMI与乳腺癌患者临床特征的关系[n（%）]

2.3 淋巴结转移情况的比较

对非超重肥胖组和超重肥胖组患者的淋巴结转移程度、淋巴结切除数目及淋巴结转移数目进行分析，结果发现：两组患者的淋巴结转移程度比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；超重肥胖组患者的平均淋巴结切除数目多于非超重肥胖组，但差异无统计学意义（P﹥0.05）；超重肥胖组患者的平均淋巴结转移数目多于非超重肥胖组，差异有统计学意义（t=2.016，P=0.047）。（表3）

表3 不同组别乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移情况

3 讨论

进入21世纪后，人们的生活水平不断提高，肥胖问题逐渐成为社会关注的焦点。近年来的流行病学统计资料发现，肥胖与多种肿瘤，如结直肠癌、前列腺癌、膀胱癌、肾癌等的发生、发展、预后有关[9-11]，而肥胖与乳腺癌关系的研究也受到越来越多的重视[12]。目前，对于肥胖的评定指标仍然存在争议，而BMI作为世界公认的判断肥胖程度的依据，虽然不能精确地反映身体中脂肪的含量，但计算简便，易操作，因此被广泛用于肥胖的相关研究。

相关研究发现，肥胖促进乳腺癌发生主要通过以下4种机制[13-14]：①脂肪组织间质细胞可增加具有生物活性的雌激素的合成；②瘦素和脂联素的平衡破坏，促进肿瘤细胞的增殖、凋亡和转移；③释放大量炎性因子，促进肿瘤的生长和浸润；④易出现胰岛素抵抗，导致高胰岛素及高胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor 1，IGF-1），有助于肿瘤细胞增殖。目前，越来越多的研究发现肥胖会增加乳腺癌的发病风险[15-16]，但肥胖与乳腺癌淋巴结转移及预后的研究结果迥然不同。Boivin等[12]研究发现，高BMI乳腺癌患者相比低BMI乳腺癌患者，肿瘤体积更大，淋巴结转移分期更高，转移的淋巴结数目更多，两组患者的5年生存率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。而Herlevic等[17]研究发现，BMI与乳腺癌患者的肿瘤大小、淋巴结转移、总生存时间、无病生存时间无关。Kaviani等[18]分析了伊朗乳腺癌患者的数据，发现肥胖与雌激素和孕激素受体表达及腋窝淋巴结转移相关，且肥胖患者的预后更差。Keskin等[19]研究发现，肥胖组（BMI﹥24.9 kg/m2）乳腺癌患者的平均淋巴结切除数目高于正常组（P﹤0.05），淋巴结切除数目与BMI有关，而淋巴结转移数目与BMI无关；HER2阳性组患者的平均淋巴结切除数目及平均淋巴结转移数目均高于HER2阴性组。而Chung等[7]分析了淋巴结转移阳性的乳腺癌患者亚组，结果提示，激素受体阳性的肥胖患者的生存情况较差，而在激素受体阴性的患者中结果则相反，体重过轻（BMI﹤18.5 kg/m2）的激素受体阴性患者的生存情况最差。

鉴于国内外研究有不同甚至相反的结论，而且对于BMI和乳腺癌腋窝淋巴结转移的研究，很多只是分析了不同淋巴结分期与BMI的关系，对于具体淋巴结切除数目和转移数目的研究并不多。因此，本研究通过回顾性分析本院收治的乳腺癌患者的病历资料，探讨BMI与女性乳腺癌患者临床特征的关系，特别是对腋窝淋巴结转移状态的影响。因为腋窝淋巴结转移与预后差密切相关，因此其可能间接影响乳腺癌患者的预后。世界卫生组织对BMI分级有统一的规定，但却是以西方人群的研究数据为基础制定的，不一定适合中国人群，为此中国卫生部根据中国人群有关数据的汇总分析制定了中国参考标准[8]，本研究分组便基于该标准。

本研究纳入的225例乳腺癌患者中，超重肥胖的患者占59.6%，多于非超重肥胖的患者（40.4%）。在所有患者中，已绝经的患者较多，占64.0%，而且超重肥胖组已绝经患者所占比例高于非超重肥胖组（P﹤0.01）。另外，本研究还发现，超重肥胖组患者高血压、2型糖尿病的发病率均高于非超重肥胖组（P﹤0.05），该结果与其他学者的研究结果一致[20]，而并发高血压和2型糖尿病可能会增加乳腺癌患者非肿瘤死亡的风险。分析BMI对乳腺癌预后相关病理指标——腋窝淋巴结转移的影响发现，超重肥胖组患者只有腋窝淋巴结转移数目高于非超重肥胖组（P﹤0.05），而腋窝淋巴结转移数目多可能提示着更高的乳腺癌局部和远处转移率以及更高的乳腺癌病死率。肥胖者的乳房脂肪组织较厚、体积较大，不容易发现乳房肿块及自检腋窝淋巴结，因此可能会延误肥胖乳腺癌患者的就诊时间，猜测这可能是肥胖患者就诊时病情较晚，淋巴结转移较多的原因之一。本研究发现，BMI与肿块大小、淋巴结转移程度、病理分级、病理分期及各免疫组化指标之间均无关，但随着BMI增加，肿块逐渐增大，病理分期也有逐渐增高的趋势，可能未来增加样本量有助于得到差异有统计意义的结果。

本研究仍有一些不足之处：首先，本研究为回顾性研究，不可避免地存在选择偏倚，并且本研究只进行了BMI单因素分析，因此造成的统计学效力下降也难以避免，现在得到的结论可能还需要将来扩大样本量再进行验证；其次，由于目前收集的数据还不足以进行BMI与无进展生存期和总生存期等预后指标的分析，因此无法准确判断BMI和乳腺癌预后的关系，这一结论未来还需要进一步的研究。

综上所述，本研究初步发现超重和肥胖女性乳腺癌患者与非超重肥胖患者相比具有较多的腋窝淋巴结转移数量，而淋巴结转移数量多可能提示更高的乳腺癌复发率以及更高的乳腺癌病死率，可能会因此影响乳腺癌的进展。

参考文献

[1]Siegel RL,Miller KD,Jemal A.Cancer Statistics,2017[J].CACancer J Clin,2017,67(1):7-30.

[2]Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CACancer J Clin,2016,66(2):115-132.

[3]张钰梓,瞿晴,毛艳,等.身体质量指数对中国女性乳腺癌患者预后的影响[J].中华肿瘤杂志,2015,37(5):395-399.

[4]姜建平,韦长元,杨伟萍,等.青年女性乳腺癌病理学特点及预后因素分析[J].中华肿瘤防治杂志,2017,24(4):263-267.

[5]Tait S,Pacheco JM,Gao F,et al.Body mass index,diabetes,and triple-negative breast cancer prognosis[J].Breast Cancer Res Treat,2014,146(1):189-197.

[6]Engin A.Obesity-associated breast cancer:analysis of risk factors[J].Adv Exp Med Biol,2017,960:571-606.

[7]Chung IY,Lee JW,Lee JS,et al.Interaction between body mass index and hormone-receptor status as a prognostic factor in lymph-node-positive breast cancer[J].PLoS ONE,2017,12(3):e0170311.

[8]中国肥胖问题工作组.中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(节录)[J].营养学报,2004,26(1):1-4.

[9]Shaukat A,Dostal A,Menk J,et al.BMI is a risk factor for colorectal cancer mortality[J].Dig Dis Sci,2017,62(9):2511-2517.

[10]Dickerman BA,Ahearn TU,Giovannucci E,et al.Weight change,obesity and risk of prostate cancer progression among men with clinically localized prostate cancer[J].Int J Cancer,2017,141(5):933-944.

[11]Cannioto R,Etter JL,Guterman LB,et al.The association of lifetime physical inactivity with bladder and renal cancer risk:a hospital-based case-control analysis[J].Cancer Epidemiol,2017,49:24-29.

[12]Boivin L,Diguisto C,Chas M,et al.Outcomes of patients with breast cancer in function of their body mass index[J].Gynecol Obstet Fertil Senol,2017,45(4):215-223.

[13]王斐,刘丽媛,王永久,等.体重指数与乳腺癌预后的相关性分析[J].中国现代普通外科进展,2016,19(9):673-678.

[14]李明,田甜,吴凤霞,等.三维培养下脂肪细胞对乳腺癌MCF-7细胞迁移影响及其机制的初步研究[J].中华肿瘤防治杂志,2016,23(10):631-635.

[15]Rosner B,Eliassen AH,Toriola AT,et al.Weight and weight changes in early adulthood and later breast cancer risk[J].Int J Cancer,2017,140(9):2003-2014.

[16]Neuhouser ML,Aragaki AK,Prentice RL,et al.Overweight,obesity,and postmenopausal invasive breast cancer risk:a secondary analysis of the women’s health initiative randomized clinical trials[J].JAMA Oncol,2015,1(5):611-621.

[17]Herlevic VC,Mowad R,Miller JK,et al.Breast cancer outcomes in a population with high prevalence of obesity[J].J Surg Res,2015,198(2):371-376.

[18]Kaviani A,Neishaboury M,Mohammadzadeh N,et al.Effects of obesity on presentation of breast cancer,lymph node metastasis and patient survival:a retrospective review[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013,14(4):2225-2229.

[19]Keskin O,Aksoy S,Babacan T,et al.Impact of the obesity on lymph node status in operable breast cancer patients[J].J BUON,2013,18(4):824-830.

[20]Kachur S,Lavie CJ,de Schutter A,et al.Obesity and cardiovascular diseases[J].Minerva Med,2017,108(3):212-228.