TOP2Α与乳腺癌临床特征及新辅助化疗效果的关系研究

乔江华，焦得闯，王丽娜，朱久俊，卢振铎，刘真真

河南省肿瘤医院（郑州大学附属肿瘤医院）乳腺科，郑州 450008

随着临床研究的深入，新辅助化疗的价值及其对患者获得病理完全缓解（pathological complete response，PCR）的价值越来越被临床医师认可。新辅助化疗的适应证不局限于局部晚期乳腺癌患者，早、中期乳腺癌患者也开始接受新辅助化疗，希望可以从中获得生存获益。因此，如何更好地预测新辅助化疗的效果并筛选更容易获得PCR的患者，成为临床研究的热门问题。目前研究已经证实雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progestogen receptor，PR）阴性及细胞核相关抗原Ki-67高表达的患者获得PCR的概率更高[1-6]。也有研究显示，拓扑异构酶Ⅱα（topoisomeraseⅡα，TOP2Α）表达阳性，提示细胞处于增殖状态，可反映细胞的增殖活性，对新辅助化疗效果有预测价值[7]。本研究通过分析349例乳腺癌患者的病历资料，探讨TOP2Α与乳腺癌患者临床特征的关系及其对新辅助化疗效果的预测价值，旨在寻找新辅助化疗效果的预测指标，更好地实现精准化治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年6月1日至2009年12月31日河南省肿瘤医院收治的349例乳腺癌手术患者的病历资料。纳入标准：常规石蜡病理检查确诊为浸润性乳腺癌。排除标准：导管原位癌、炎性乳腺癌、转移性乳腺癌和不能耐受化疗的患者。采用第7版AJCC标准对患者进行临床分期：T1，肿瘤最大直径≤2.0 cm；T2，2.0 cm＜肿瘤最大直径≤5.0 cm；T3，肿瘤最大直径﹥5.0 cm；T4，任何体积的肿瘤侵犯胸壁和（或）皮肤。349例乳腺癌患者均为女性，年龄为27～83岁，中位年龄为48岁；T1～2284例，T3～465例；无淋巴结转移170例，有淋巴结转移179例；256例直接行手术治疗，93例术前接受了4～6个周期的新辅助化疗。新辅助化疗的纳入标准：①临床分期为Ⅱ～Ⅲ期的乳腺癌患者；②行空芯针活检并常规石蜡切片检查，确诊为浸润性乳腺癌；③术前全身检查评估，无化疗禁忌证。排除标准：炎性乳腺癌，伴有远处转移，不能耐受化疗。93例接受新辅助化疗患者的年龄为27～63岁，中位年龄为42岁；氟尿嘧啶（fluorouracil）+表柔比星（epirubicin）+环磷酰胺（cyclophosphamide）化疗方案（简称FEC方案）64例，多西他赛（docetaxel）+表柔比星（epirubicin）+环磷酰胺（cyclophosphamide）化疗方案（简称DEC方案）29例，化疗后均行乳腺癌改良根治术，伴锁骨上淋巴结转移的患者行锁骨上淋巴结清扫术，术后继续完成既定的化疗方案，同时有放疗指征的患者接受放疗，激素受体阳性的患者接受内分泌治疗，但人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）扩增型患者因受治疗条件的限制未接受靶向治疗。

1.2 检测方法

采用免疫组化法检测ER、PR、HER2、TOP2Α、Ki-67的表达情况。收集349例乳腺癌患者的癌组织石蜡标本，重新切片，由本院两位病理科高级职称医师重新阅片、判定。ER或PR阳性为超过1%的肿瘤细胞染色。HER2蛋白表达水平被划分为0～+++，其中0、+为HER2蛋白无扩增，+++为HER2蛋白扩增，而++为HER2状态不确定，未进一步行荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测明确HER2水平。Ki-67指数：以阳性细胞数量占全部肿瘤细胞数量的平均比例作为量化指标，Ki-67指数≤14%为Ki-67低表达，﹥14%为Ki-67高表达[8]。TOP2Α的CUTOFF值，目前尚无一致的结论，本文暂定：阳性细胞比例＞10%为TOP2Α蛋白表达阳性，≤10%为TOP2Α蛋白表达阴性。PCR：新辅助化疗后乳腺原发病灶内术后标本检测无肿瘤细胞残留。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析（enter法），P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TOP2Α表达与临床特征的关系

349例乳腺癌患者中，222例（63.61%）为TOP2Α表达阳性，ER阴性、Ki-67高表达患者的TOP2Α表达阳性率分别明显高于ER阳性、Ki-67低表达患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）；而不同年龄、不同月经状态、不同临床分期、有无淋巴结转移、不同PR表达情况及有无HER2蛋白扩增情况下TOP2Α表达阳性率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 349例乳腺癌患者中TOP2Α表达与临床特征的关系

2.2 不同ER、PR、HER2、TOP2Α、Ki-67表达患者PCR比较

93例术前接受了4～6个周期新辅助化疗的患者中，ER阴性、PR阴性、TOP2Α阳性、Ki-67高表达患者的PCR比例分别高于ER阳性、PR阳性、TOP2Α阴性、Ki-67低表达患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；而有无HER2蛋白扩增患者的PCR比例比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 93例新辅助化疗乳腺癌手术患者不同免疫组化指标表达情况对PCR的影响

表2 93例新辅助化疗乳腺癌手术患者不同免疫组化指标表达情况对PCR的影响

注：*通过免疫组化法检测，93例患者中1例患者HER2蛋白表达水平为++，未进一步行FISH检测，未明确有无HER2蛋白扩增，故未纳入此项分析

指标ER阴性阳性PR阴性阳性HER2蛋白扩增例数PCR[n（%）]χ2值4.398 P值0.036 35 58 12（34.29）9（15.52）7.4760.006 38 55 14（36.84）7（12.73）0.1570.692无有75 17 1 16（21.33）5（29.41）－不确定*TOP2Α阴性阳性Ki-67低表达高表达4.8690.027 37 56 4（10.81）17（30.36）5.3240.021 33 60 3（9.09）18（30.00）

2.3 PCR多因素Logistic回归分析

单因素分析显示ER、PR、TOP2Α、Ki-67表达与PCR相关（P﹤0.05）。将上述4个因素纳入多因素非条件Logistic回归分析（enter法），结果显示ER、PR、TOP2Α、Ki-67均不是新辅助化疗+乳腺癌手术患者PCR的独立预测因素（P﹥0.05）。（表3）

表3 93例新辅助化疗乳腺癌手术患者PCR的多因素Logistic回归分析

表3 93例新辅助化疗乳腺癌手术患者PCR的多因素Logistic回归分析

因素ER PR TOP2Α Ki-67常数β 0.544-1.912 1.194 1.270-2.315 SE 1.308 1.307 0.646 0.702 0.789 Wald 0.173 2.141 3.417 3.274 8.614 P值0.678 0.143 0.065 0.070 0.003 OR值1.722 0.148 3.301 3.560 0.099 95%CI 0.133～22.344 0.011～1.914 0.931～11.713 0.900～14.083

3 讨论

TOP2Α是DNA拓扑结构在DNA主链上发生瞬间双链断裂的关键酶，在DNA复制、转录与染色体结构的形成、浓缩和分离中发挥着重要的作用[9]。有研究显示，TOP2Α蛋白表达阳性提示肿瘤细胞处于增殖状态，可反映细胞的增殖活性[10]。但其临床价值存在争议，目前已证实TOP2Α蛋白表达与Ki-67以及乳腺癌分子分型相关[11-12]。大部分研究也证实TOP2Α可以作为蒽环类药物化疗的靶点[12-14]，但其对新辅助化疗效果的预测价值并不明确。本研究重点探讨了TOP2Α与临床特征的关系及其对新辅助化疗效果的预测价值。

患者的年龄、月经状态、临床分期、有无淋巴结转移、ER、PR、HER2、和Ki-67表达水平均可以影响乳腺癌患者的预后。本研究显示，TOP2Α表达的阳性率与ER、Ki-67表达有关（P﹤0.01）；而与患者年龄、月经状态、临床分期、有无淋巴结转移、PR表达及有无HER2蛋白扩增无关（P﹥0.05）。Yunxiang等[15]的报道与本研究结果相似，其结果显示TOP2Α蛋白表达水平与乳腺癌患者的月经状况、肿瘤大小、临床分期、腋下淋巴结转移状况、组织学分级、病理类型等临床特征均无关。TOP2Α作为细胞增殖的指标，其表达的阳性率与ER、Ki-67表达相关的结论没有争议。多项研究显示，ER表达阴性、Ki-67指数高的乳腺癌患者，TOP2Α表达的阳性率更高[16-18]。

在乳腺癌的治疗中，新辅助化疗的价值已经得到临床医师的认可，而且在新辅助化疗中获得PCR的患者预后更好，尤其是三阴性和HER2扩增型乳腺癌[19]，因此如何在新辅助化疗前预测患者的化疗效果，是否有更大的概率获得PCR，成为人们研究的热点。目前有研究已经证实，ER、PR表达阴性和有HER2蛋白扩增的患者采用抗HER2治疗，获得PCR的概率更高[20]。也有研究显示，TOP2Α作为肿瘤细胞增殖的指标，可以预测新辅助化疗的效果[7]。本研究显示，ER阴性、PR阴性、TOP2Α阳性、Ki-67高表达的患者在新辅助化疗中有更高的概率获得PCR，但在多因素分析中发现这些临床常用的生物学指标均不是新辅助化疗+乳腺癌手术患者PCR的独立预测因素，不过在预测强度上TOP2Α和Ki-67优于其他因素，其P值已接近0.05。

综上所述，本研究中TOP2Α表达与ER、Ki-67表达相关，且ER阴性、Ki-67高表达患者的TOP2A表达阳性率分别明显高于ER阳性、Ki-67低表达患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01），均是乳腺癌的预测因素，这也间接证实了TOP2Α作为肿瘤细胞的增殖指标在乳腺癌中的价值。虽然在多因素分析中未证实TOP2Α是新辅助化疗+乳腺癌手术患者PCR的独立预测因素，但不能否认其预测价值，这也奠定了进一步研究乳腺癌中TOP2Α价值的重要意义。

参考文献

[1]Colleoni M,Viale G,Zahrieh D,et al.Expression of ER,PgR,HER-1,HER-2 and response:a study of preoperative chemotherapy[J].Ann Oncol,2008,19(3):465-472.

[2]乔江华,焦得闯,卢振铎,等.影响局部晚期乳腺癌患者新辅助化疗后病理完全缓解因素的10年回顾性分析[J].中华医学杂志,2014,94(18):1401-1404.

[3]刘钊,尉承泽,黄焰,等.乳腺癌新辅助化疗疗效与临床特征的相关性研究[J].军事医学,2013,37(9):701-703.

[4]Fasching PA,Heusinger K,Haeberle L,et al.Ki-67,chemotherapy response,and prognosis in breast cancer patients receiving neoadjuvant treatment[J].BMC Cancer,2011,14(11):486.

[5]Brown JR,Digiovanna MP,Killelea B,et al.Quantitative assessment Ki-67 score for prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer[J].Lab Invest,2014,94(1):98-106.

[6]桑碟,王佳玉,袁芃,等.Ki-67与乳腺癌临床病理特征及新辅助化疗疗效的相关性[J].癌症进展,2015,13(3):291-297.

[7]刘蕾,李席如,胡蕴慧,等.TOP2、EGFR基因表达与三阴型乳腺癌TE方案新辅助化疗疗效的相关性[J].中华医学杂志,2016,96(12):940-943.

[8]Cheang MC,Chia SK,Voduc D,et al.Ki67 index,HER2 status,and prognosis of patients with luminal B breast cancer[J].J Natl Cancer Inst,2009,101(10):736-750.

[9]Deweese JE,Osheroff N.The DNA cleavage reaction of topoisomerase Ⅱ:wolf in sheep’s clothing[J].Nucleic Acids Res,2009,37(3):738-748.

[10]Villman K,Ståhl E,Liljegren G,et al.Topoisomeras Ⅱ-alpha expression in different cell cycle phases in fresh human breast carcinomas[J].Mod Pathol,2002,15(5):486-491.

[11]Milde-langosch K,Karn T,Müller V,et al.Validity of the proliferation markers Ki67,TOP2A,and RacGAP1 in molecular subgroups of breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2013,137(1):57-67.

[12]Martin M,Romero A,Cheang MC,et al.Genomic predictors of response to doxorubicin versus docetaxel in primary breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2011,128(1):127-136.

[13]Miyoshi Y,Kurosumi M,Kurebayashi J,et al.Predictive factors for anthracycline-based chemotherapy for human breast cancer[J].Breast Cancer,2010,17(2):103-109.

[14]Brase JC,Schmidt M,Fischbach T,et al.ERBB2 and TOP2A in breast cancer:a comprehensive analysis of gene amplification,RNA levels,and protein expression and their influence on prognosis and prediction[J].Clin Cancer Res,2010,16(8):2391-2401.

[15]Yunxiang W,Yu F,Qin Z,et al.Expression of topomeraseⅡα protein in different molecular subtypes of breast cancer and their prognostic values[J].Chinese J Clin Oncol,2012,39(7):382-387.

[16]Fountzilas G,Christodoulou C,Bobos M,et al.TopoisomeraseⅡalpha gene amplification is a favorable prognostic factor in patients with HER2-positive metastatic breast cancer treated with trastuzumab[J].J Transl Med,2012,10:212.

[17]Engstrøm MJ,Ytterhus B,Vatten LJ,et al.TOP2A gene copy number change in breast cancer[J].J Clin Pathol,2014,67(5):420-425.

[18]Qiao JH,Jiao DC,Lu ZD,et al.Clinical significance of topoisomerase 2A expression and gene change in operable invasive breast cancer[J].Tumour Biol,2015,36(9):6833-6838.

[19]Kong X,Moran MS,Zhang N,et al.Meta-analysis confirms achieving pathological complete response after neoadjuvant chemotherapy predicts favourable prognosis for breast cancer patients[J].Eur J Cancer,2011,47(14):2084-2090.

[20]Gianni L,Eiermann W,Semiglazov V,et al.Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone,in patients with HER-2-positive locally advanced breast cancer(the NOAH trial):arandomised controlled superiority trial with a parallel HER-2-negative cohort[J].Lancet,2010,375(9712):377-384.