31例原发性双侧乳腺癌患者的临床特征分析

吕淑贞，李艳萍，吕大鹏，郭怡晖，赵霞

首都医科大学附属北京世纪坛医院乳腺外科，北京 100038

乳腺癌是目前全世界女性最常见的恶性肿瘤之一，是女性第二常见的恶性肿瘤死亡原因，仅次于肺癌[1]。原发性双侧乳腺癌在乳腺癌中较为少见，占乳腺癌的2%～11%[2]。近年来，随着中国乳腺癌发病率的不断提高，双侧乳腺癌患者的数量也呈上升趋势。因此，如何正确认识、合理诊治双侧乳腺癌，对于提高双侧乳腺癌的治疗效果及降低病死率具有重要意义。本研究对31例原发性双侧乳腺癌患者的病历资料进行回顾性分析，旨在研究原发性双侧乳腺癌患者的临床特征，以期进一步提高对原发性双侧乳腺癌的认识，从而为临床诊疗提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续性收集2009年1月至2015年4月于北京世纪坛医院乳腺中心接受治疗的原发性双侧乳腺癌患者共31例，均为女性。

1.2 诊断标准

原发性双侧乳腺癌诊断标准可参照Chaudary等[3]的标准：①对侧肿瘤内含原位癌成分；②两侧组织病理学不同；③第二侧肿瘤细胞分化相对较好；④病变的第一侧无肿瘤复发和转移的证据；⑤如果双侧病理相同，应满足第4条；⑥结合其他指标，如肿瘤位置（外上象限占多数）、肿瘤生长部位（乳腺组织内）、生长方式（浸润性生长）及辅助诊断的影像学证据。原发性双侧乳腺癌根据第二原发癌发生的时间被分为同时性双侧乳腺癌和异时性双侧乳腺癌。同时性双侧乳腺癌是双侧乳腺癌发病的时间间隔≤12个月，异时性双侧乳腺癌被定义为双侧乳腺癌发病的时间间隔﹥12个月。

1.3 数据收集

采集患者的临床特征，如年龄、肿瘤大小（T）、腋窝淋巴结转移数目、TNM分期、激素受体状态、第一原发癌与第二原发癌发病的时间间隔、化疗及内分泌治疗情况及肿瘤初诊方式等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对数据进行处理。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2009年1月至2015年4月于本院接受治疗的原发性双侧乳腺癌患者共31例，占同期全部乳腺癌的3.1%（31/1004）。同时性和异时性：原发性双侧乳腺癌患者中，同时性双侧乳腺癌患者9例，占原发性双侧乳腺癌的29.0%（9/31），占同期全部乳腺癌的0.9%（9/1004）；异时性双侧乳腺癌患者22例，占原发性双侧乳腺癌的71.0%（22/31），占同期全部乳腺癌的2.2%（22/1004）。年龄：原发性双侧乳腺癌患者的第一侧中位发病年龄为49岁（28～76岁），第二侧中位发病年龄为60岁（32～82岁）；同时性双侧乳腺癌患者的第一侧（同一时间诊断的双侧乳腺癌的“第一侧”指肿块较大的一侧）[2]中位发病年龄为57岁（32～76岁）；异时性双侧乳腺癌患者的第一侧中位发病年龄为49岁（28～76岁）。发病间隔时间：原发性双侧乳腺癌患者第一原发癌与第二原发癌发生的中位时间间隔为8年（0～25年）；异时性双侧乳腺癌患者第一原发癌与第二原发癌发生的中位间隔时间为11年（1～25年）。肿瘤大小：原发性双侧乳腺癌第二原发癌的初诊肿瘤大小较第一原发癌偏小，差异有统计学意义（P﹤0.05）。TNM分期：原发性双侧乳腺癌第二原发癌初诊时TNM分期较第一原发癌早，差异有统计学意义（P﹤0.05）；第二原发癌的TNM分期以0期或Ⅰ期较为多见。腋窝淋巴结转移情况：原发性双侧乳腺癌第一原发癌与第二原发癌的腋窝淋巴结转移情况比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。激素受体及内分泌治疗情况：原发性双侧乳腺癌第一原发癌与第二原发癌的激素受体状态比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；第一原发癌中20例患者接受了内分泌治疗，第二原发癌中激素受体阳性的患者均接受了内分泌治疗。手术治疗情况：原发性双侧乳腺癌第一原发癌中有5例患者接受了保乳手术，第二原发癌中有6例患者接受了保乳手术，差异无统计学意义（P﹥0.05）。初诊方式：原发性双侧乳腺癌第一原发癌与第二原发癌通过自检发现的比例分别为64.5%、41.9%，由临床医师手诊、超声及钼靶X线检查发现的比例分别为35.5%、58.1%，其中有2例（6.5%）对侧乳腺癌漏诊，通过MRI检查发现。（表1）

表1 原发性双侧乳腺癌患者的临床特征[n（%）]

3 讨论

据报道，在因乳腺癌行对侧乳腺病理学活检，及因临床肿瘤阴性行乳房切除的患者中双侧乳腺癌的发生率可达20%[4]，临床上观察到的双侧乳腺癌占同期全部乳腺癌的比例为2%～11%[2]。本研究中，原发性双侧乳腺癌占同期全部乳腺癌的比例为3.1%，其中同时性双侧乳腺癌的比例为0.9%，异时性双侧乳腺癌的比例为2.2%，与既往研究报道相似。

本研究中，原发性双侧乳腺癌第一原发癌的发病年龄为28～76岁，中位发病年龄为49岁。越来越多研究结果显示，年龄可能是影响对侧乳腺癌发生的重要因素[4-5]。第一原发癌的发病年龄越早，对侧乳腺癌的发病风险越大[6]，这可能与患者预期寿命的增加有关，当一侧乳腺癌发病后对侧发生乳腺癌的风险每年增加0.5%～1.0%[7]。另外，遗传因素也可能是导致原发性双侧乳腺癌发生的重要因素。Narod等[6]对瑞典籍78 775例乳腺癌患者的分析结果显示，在罹患乳腺癌的患者中，若母亲罹患乳腺癌，其对侧乳腺癌的发生风险较无乳腺癌家族史的患者明显增高，且第一原发癌的发病年龄小于50岁的患者，其对侧乳腺癌的发生风险明显高于第一原发癌的发病年龄大于或等于50岁的患者。因此，当评估患者对侧乳腺癌发病风险时，需考虑第一原发癌患者的发病年龄及乳腺癌家族史。

本研究结果显示，第二原发癌与第一原发癌相比，肿瘤偏小、TNM分期更早，且有较高的原位癌比例（25.8%），该结果与其他研究结果相似[8]，原因可能与乳腺癌患者发生第一原发癌后加强了对侧乳腺的随访有关。按期及按规律复查有助于病灶的早期检出。本研究中，第一原发癌经影像学检查发现的比例为35.5%，而第二原发癌为58.1%。关于MRI在对侧乳腺癌诊断中的价值存在争议，Moore等[9]认为在高风险年青女性中使用乳房MRI筛查与乳腺X线摄影相比似乎并不符合成本效益，其在乳腺癌筛查方面的作用有待进一步探讨。多个研究显示MRI在诊断乳腺癌方面相比传统方法有更高的敏感性，尤其是在可疑患者或已知患有肿瘤的患者中[10-12]。Debald等[13]对1102例原发性乳腺癌患者的分析结果显示，MRI检查发现了28例（2.5%）常规检查未发现的对侧乳腺癌患者，对于绝经前乳腺组织高度致密、小叶来源的乳腺癌患者似乎更能从MRI检查中获益。在本研究中，有2例（6.5%）患者超声及钼靶检查均漏诊，通过MRI扫描发现。乳房钼靶及超声检查仍是对有第一原发癌的乳腺癌患者进行筛查的有效、方便的方法，提高对侧肿瘤的检出率，MRI因具有较高的敏感性，其使用在高风险患者中仍具有一定的临床意义。

原发性双侧乳腺癌应视为两个独立的肿瘤，不同于转移性乳腺癌，并不是肿瘤晚期，其治疗与单侧乳腺癌相似。在原发性双侧乳腺癌的临床治疗中应结合临床分期，采取以手术为主的综合治疗，可行双侧乳腺癌根治术或改良根治术，有适应证时亦可考虑行保乳手术。根据淋巴结转移及激素受体情况辅以适当的放疗、化疗或内分泌治疗。双侧乳腺癌的预后主要取决于临床分期及生物学特性，在经及时、适当治疗后，双侧乳腺癌患者的预后与单侧乳腺癌患者比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。O’Brien等[14]对双侧乳腺癌行保乳手术的患者进行了5年及10年的随访观察，结果显示：无论是同时性双侧乳腺癌患者还是异时性双侧乳腺癌患者，总生存情况均良好，只是同时性双侧乳腺癌患者较异时性双侧乳腺癌患者选择保乳手术的比例偏低。

对侧乳腺癌的预防随着对疾病的认识日益完善。Angelos等[15]研究结果显示，对于携带BRCA或其他基因突变、诊断时的年龄偏小、肿瘤组织学来源于小叶、有乳腺癌家族史及既往接受过胸壁照射的乳腺癌患者可考虑对侧乳房预防性切除，该方式虽能降低对侧乳腺癌的发病率，但对患者的无病生存及总生存情况的影响尚不明确。化疗可降低对侧乳腺癌的发生风险，但也有研究显示，化疗对于对侧乳腺癌发病风险的降低仅体现在第一个5年内，在随后的几年中对侧乳腺癌的发生风险并未明显降低[16]。三苯氧胺及芳香化酶抑制剂在治疗第一侧原发癌的同时，对预防第二侧原发癌的发生也有重要作用。在对侧乳腺癌的预防方面，芳香化酶抑制剂比三苯氧胺更有优势，相关研究表明，70%～80%的雌激素受体阳性乳腺癌可以通过这些药物预防[17]。

综上所述，对于已罹患乳腺癌的患者，应定期进行对侧乳房体检并结合钼靶、超声或MRI等影像学检查，对可疑病灶应给予积极处理，从而提高对侧乳腺癌的早期诊断率，进而提高双侧乳腺癌患者的治愈率及生存率。

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