宫颈癌患者调强放疗的照射剂量与安全性研究

宋瑜，王艳艳，邓嘉鸣

1郑州大学第五附属医院妇产科，郑州 450052

2长沙医学院口腔医学院，长沙 410219

宫颈癌是妇科临床常见的恶性肿瘤，46～56岁 是浸润性宫颈癌的高发阶段，31～36岁是原位宫颈癌的高发阶段。随着中国经济的快速发展，人们的饮食习惯和生活方式发生了巨大的变化，宫颈癌的发病率逐年上升且呈年轻化趋势[1-2]。目前，一般采用腔内后装和体外照射联合的方法对宫颈癌患者进行治疗，如果患者体内肿瘤是盆腔淋巴区、阴道周围组织和宫颈周围组织等盆腔转移区域，患者治疗以体外照射为主；如果患者体内肿瘤是宫旁、宫体和宫颈三角区域，患者治疗以腔内后装为主[3]。本研究探讨了三维适形放疗和调强放疗的照射剂量变化，为制定宫颈癌患者的放疗方案提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年10月至2016年10于郑州大学第五附属医院接受治疗的100例宫颈癌患者的病历资料，其中调强放疗50例，三维适形放疗50例。纳入标准：经术后病理确诊为宫颈癌。排除标准：合并其他恶性肿瘤、神经疾病及肝肾功能不全。100例宫颈癌患者的年龄为34～62岁，平均为（47.19±5.64）岁；病理类型：腺鳞癌6例，腺癌9例，鳞状细胞癌85例；术后病理分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期71例；肿块直径：﹥4 cm 32例，≤4 cm 68例；有淋巴结转移37例，无淋巴结转移63例。

1.2 主要设备

主要设备包括Primart电子直线加速器（由德国西门子公司生产，叶片中心位置的投影宽度为2 cm，能量设定是5 MV）、三维适形调强放疗系统（由中国拓能公司生产）和配套的定向立体设备。采用LANTIS系统进行放疗检测。

1.3 治疗方法

患者取仰卧位，采用放疗体位固定器与热塑成型体模进行患者体位固定，体位固定前将患者阴道断端和阴道外口处做好标记，然后行CT扫描，扫描的层间距设定为4 mm，必要时进行加强扫描[4]。扫描成功后将数据传送至三维放疗计划系统。

依据CT扫描图像，勾画患者亚临床体积、肿瘤体积和皮肤等情况，然后采用三维适形调强放疗计划系统进行调强和三维适形放疗设计，肿瘤照射剂量设定为46 Gy，分割照射每次2 Gy，每天1次，5次/周。

1.4 检测指标

三维适形放疗采用8个不同的机架角度进行照射。设计调强放疗方案时，机架和射野的数量与三维适形相同，调强放疗中照射剂量的影响因素相同，依据射野的强度改变设计的逆向计划和照射剂量，计算照射跳数[5]。

检测野外散射线和漏射线的照射剂量比例时，为检测患者放疗中散射线对不同部位的照射情况，计算机架角度为0°时距离10 cm×10 cm方野2～150 cm散射线的剂量，方野边缘与电离室轴向保持平行，检测点的开机照射量为90 MU，每个检测点检测3次[6]。观察患者放疗后的不良反应情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 照射总跳数比较

肿瘤照射剂量为46 Gy，射野数量为6、7、9时，调强放疗的平均总跳数均明显高于三维适形放疗，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两种放疗方式的照射总跳数比较（次，±s）

表1 两种放疗方式的照射总跳数比较（次，±s）

放疗方式三维适形放疗（n=50）调强放疗（n=50）t值P值6513±416 9452±873 5.117 0.002 6894±483 11 013±1148 6.189 0.007 7091±564 12 004±1067 3.647 0.008射野数6射野数7射野数9

2.2 射野外正常组织的照射剂量率比较

射野距离为5 cm时调强放疗的剂量率明显低于三维适形放疗，其他距离的调强放疗的剂量率均高于三维适形放疗，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者射野外正常组织的剂量率比较

2.3 阴道、膀胱、直肠和靶区的照射剂量比较

调强放疗患者阴道、膀胱、直肠和靶区的平均照射剂量均明显低于三维适形放疗，差异均有统计学意义（P﹤0.01）；调强放疗患者阴道的最大照射剂量明显高于三维适形放疗，膀胱、直肠、靶区的最大照射剂量均明显低于三维适形放疗，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表3）

2.4 不良反应比较

两组患者中仅1例行三维适形放疗的患者出现4级白细胞水平降低，其他患者多表现为1～2级不良反应。调强放疗出现血红蛋白水平降低、恶心呕吐、腹泻和白细胞水平降低的例数少于三维适形放疗，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表3 两组患者阴道、膀胱、直肠和靶区位置的照射剂量比较（Gy，±s）

表3 两组患者阴道、膀胱、直肠和靶区位置的照射剂量比较（Gy，±s）

放疗方式三维适形放疗（n=50）调强放疗（n=50）t值P值2611.2±27.5 1549.5±99.4 72.792 0.000 149.7±1.7 30.2±5.1 157.182 0.000 836.2±30.1 529.7±16.8 62.873 0.000 5361.5±13.6 4502.8±0.3 466.357 0.000 4428.3±38.5 4703.8±28.1 40.871 0.000 3811.6±24.5 2403.5±53.0 170.525 0.000 3510.9±100.1 2995.1±100.6 25.700 0.000 4827.6±25.3 4437.1±24.6 78.249 0.000平均剂量 最大剂量阴道 膀胱 直肠 靶区 阴道 膀胱 直肠 靶区

表4 两组患者的不良反应比较

3 讨论

目前，临床对宫颈癌患者的治疗包含综合治疗、手术治疗、放疗和化疗等，其中放疗对患者病情有重要的影响，而调强放疗是一种比较重要的放疗方式[7]。20世纪70年代，Bjarngard等首先提出调强放疗技术，但当时受到剂量计算模型和计算机技术等方面的制约，调强放疗未能取得较好的效果。随着科学技术和医疗水平的不断进步，目前调强放疗已经成为非常有效的宫颈癌治疗方法[8-11]。放疗的基本作用是最大限度将放射线的照射剂量均匀分布于靶区内，使周围的正常组织、器官不受或少受照射，同时杀灭体内肿瘤细胞[12]。

调强放疗的主要优势如下：照射方位上，患者体内病变与射野的形状基本一致，可以调整每个射野的剂量率，使其在病变的表面均匀分布。采用局部照射治疗方式对宫颈癌患者进行治疗时，调强放疗可以改变靶区照射剂量的分布情况，对患者正常的组织、器官起到保护作用，减少放射治疗产生的不良反应，提高局部肿瘤控制率[13-15]。本研究中，当患者肿瘤照射剂量一定时，随着射野数量的增加，三维适形放疗的总跳数变化不大，但调强放疗的平均总跳数均明显高于三维适形放疗，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。同时本研究显示，射野距离为5 cm时调强放疗的剂量率低于三维适形放疗，其他射野距离的调强放疗剂量率均高于三维适形放疗，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；调强放疗患者阴道、膀胱、直肠和靶区的平均照射剂量均明显低于三维适形放疗，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。临床采用调强放疗时需要合理选择射线能量和子野数量，子野数量可以影响患者的照射治疗效果、多叶光栅（multi-leaf collimator，MLC）形成时间和野外正常组织受到散射线和漏射线的剂量，尤其调强放疗采用高能X射线时，X射线对正常组织的剂量高于照射剂量，子野数量增加，电动多叶准直器的叶片精确度要求更高。因此，采用电动多叶准直器进行调强放疗时，需要合理选择射线能量和子野数量，剂量分布充足时尽可能地使用能量低的射线和较少的子野数量，这样可以在减少正常组织受到损坏的同时获得较好的疗效。综上所述，调强放疗对保护宫颈癌患者正常的组织、器官有明显的优势，放射性损伤小，不良反应少。

参考文献

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