2型糖尿病患者颈动脉内膜中层厚度和周围神经病变的相关性

孙斯雯　兰天星　刘晓燕

[摘要] 目的 探讨2型糖尿病患者周围神经病变（DPN）和颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的相关性。 方法 按序采集2017年1—7月该院符合入选标准的2型糖尿病患者300例，依据DPN的诊断标准，将300例2型糖尿病患者分为DPN组（n=169）与非DPN组（n=131），比较两组的临床指标与CIMT。 结果 DPN患者比非DPN患者更易出现糖、脂代谢紊乱及大血管病变。结论 糖尿病病程、甘油三酯、糖化血红蛋白是DPN发生的危险因素，提示糖、脂代谢紊乱越严重、时间越长，DPN发生危险性越大。DPN患者CIMT明显增厚，提示DPN患者更易发生动脉粥样硬化。

[关键词] 2型糖尿病；颈动脉内膜中层厚度；糖尿病周围神经病变

[中图分类号] R543.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）12（b）-0163-04

[Abstract] Objective To study the correlation between the carotid intima-media thickness and peripheral neuropathy of patients with type 2 diabetes. Methods 300 cases of type 2 diabetes patients conforming to the admission standards in our hospital from January to July 2017 were collected， and divided into two groups according to the DPN diagnosis standards， including the DPN group with 169 cases and DPN group with 131 cases， and the clinical indicators and CIMT were compared between the two groups. Results The DPN patients are easier to suffer from the disorder of glucose and lipid metabolism and macroangiopathy than the non-DPN patients. Conclusion The duration of diabetes， TG， and HbAlc are risk factors for the development of DPN， suggesting that the more severe the glucose and lipid metabolism disorders and the longer the time， the greater the risk of DPN. The CIMT of patients with DPN was significantly thickened， suggesting that patients with DPN are more likely to have AS.

[Key words] Type 2 diabetes； Carotid intima-media thickness； Peripheral neuropathy

糖尿病周圍神经病变（DPN）是临床上常见的慢性并发症之一。DPN起病比较隐匿，临床表现多样，不易逆转，且严重影响了患者的生存质量。收集该院2017年1—7月住院的300 例糖尿病患者，采集临床指标及测定颈动脉内膜中层厚度（CIMT），旨在探讨2型糖尿病患者DPN与大血管病变的相关性，为临床大血管病变的发生提出新的诊断依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按序采集该院于内分泌科的住院300例2型糖尿病患者。2 型糖尿病诊断符合2013年版中国2型糖尿病防治指南。依据2型糖尿病患者是否存在DPN，分为DPN组患者（169例）与非DPN组患者（131例）。

1.1.1 DPN入选标准 DPN诊断采用2013年版中国2型糖尿病防治指南的诊断标准：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的DPN；③临床症状和体征与DPN 的表现相符；④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN。

1.1.2 DPN排除诊断 有下列疾病者均排除：其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，排除药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

1.2 方法

1.2.1 临床指标的测定 入院后第1日晨起测定血生化指标、c肽、糖化血红蛋白等临床指标。

1.2.2 CIMT的测定 采用日立大二郎神彩色多普勒超声诊断仪检测CIMT。依据2014年版2型糖尿病早期大血管病变无创性检查的专家共识：分别在双侧的颈总动脉远端分叉近端远侧壁1 cm处测定CIMT。若该处存在斑块，选取病变近端1～1.5 cm处进行测量。分别测定3次，共6次，取平均值。并依据2007年欧洲高血压治疗指南按照CIMT分为二组：颈动脉增厚组（CIMT≥0.9 mm）及对照组（CIMT<0.9 mm）。

1.3 统计方法

所有资料用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，并应用logistic二元回归分析筛选DPN的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DPN组与非DPN组的一般资料

见表1，DPN组与非DPN组比较，两组患者中DPN组女性多，年龄大且病程长，糖化血红蛋白与甘油三酯程度均高于非DPN组。CIMT在DPN组明显增厚，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 DPN组与非DPN组颈动脉增厚与非增厚组比较

如表2所示：DPN组中颈动脉增厚组比非增厚组年龄大。如表3所示：非DPN组中颈动脉增厚组与非增厚组对比年龄大，病程长，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 DPN危险因素的 logistic回归分析

以年龄、性别、糖尿病病程、BMI、FBG、C肽、TC、TG、血压、HbAlc、CIMT、糖尿病家族史等为自变量，以是否合并DPN为因变量，进行Logistic回归分析。结果显示：糖尿病病程、糖化血红蛋白、甘油三酯、CIMT均是DPN的独立危险因素。

3 讨论

DPN是糖尿病患者在临床上常见的慢性并发症。有文献报道[1-2]，预计到2040年，全世界糖尿病患者將超过6.4亿，而DPN患者将高达30%～50%，DPN具有高致残率和高死亡率，可见严重影响着患者的生活质量。但目前认为DPN的病因和发病机理尚无统一意见，其中主要包括高血糖状态、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、血管病变、神经营养因子等[3]。大血管并发症是2型糖尿病患者主要死亡原因之一，其中因心血管疾病而导致的死亡率高达68%[4]。动脉粥样硬化经常涉及整个动脉系统，因此颈动脉粥样硬化的严重程度可以提供其他动脉粥样硬化的信息。在许多研究中[5-6]也提示，CIMT作为大血管病变的窗口，可以评估糖尿病患者心脑血管初期病变，并与大血管事件的发生呈正相关。因此了解糖尿病大血管病变及DPN的发生机制及相关性，为糖尿病慢性并发症的诊断提供了重要的新思路。

该研究中，DPN组年龄大、病程长、糖化血红蛋白与甘油三酯水平较高，提示糖、脂代谢紊乱越严重、时间越长，DPN发生危险性越大。此外研究中表明DPN组中CIMT明显增厚，统计学具有差异性，提示对于糖尿病患者存在DPN时更易出现动脉粥样硬化。

糖化血红蛋白是体现血糖长期变化的一个标准，与糖尿病慢性并发症的产生具有相关性，是目前评价血糖长期控制水平的金标准[7]。神经元长期浸润在高糖状态下会发生强烈的氧化应激反应，由此可出现大量的活性氧自由基（ROS） 和活性氮自由基（RNS），二者均可以破坏蛋白质、核酸等生物大分子，影响细胞能量代谢；另外，ROS几乎参加了所有细胞内的信号转导，诱使信号转导异常，导致轴突的变性、死亡及神经纤维功能的缺失[8-9]。因此，高血糖的损伤与DPN的发生与发展密切相关。DPN 患者在氧化应激的作用下，由于血管内皮功能障碍及平滑肌细胞增生，进而加速动脉粥样硬化的形成，导致大血管病变[10]。有数据表明[11]糖尿病患者糖化血红蛋白水平每增高1%，可使冠心病的发病率增长18%，脑卒中的发病率增长17%。因此初期对血糖严格控制，可以降低DPN和大血管病变发生的风险。

脂代谢紊乱是糖尿病患者大血管病变及DPN的另一个要素。高甘油三酯是脂代谢紊乱的一种体现，甘油三酯不仅能抑制纤维蛋白降解及增高血凝倾向，还可以使极低密度脂蛋白增多，低密度脂蛋白胆固醇在颈动脉壁浸润，促进颈动脉粥样硬化的发生，从而加速心脑血管疾病的进程[12]。糖尿病时胰岛素相对或绝对缺乏，可导致血脂代谢紊乱，大量的游离脂肪酸（FFA） 可直接导致神经肽（如P物质）合成或释放减少，对神经系统产生直接细胞毒性作用，进而引起神经组织缺血、缺氧，这可能是导致DPN的病因之一[13]。此外Wiggin等[14]发现甘油三酯可使神经纤维密度降低、传导速度下降，表明脂代谢异常也参与了DPN的发生发展。因此对于糖尿病血管并发症的防治，纠正脂代谢紊乱显得尤为重要。

大血管并发症是糖尿病患者主要死亡原因，而对于糖尿病患者在合并心血管疾病时约1/3的患者可表现为无任何临床症状或临床症状不典型，这可能与糖尿病时心脏自主神经功能障碍有关，丧失了最佳的治疗时机，增加了病死率，因此避免大血管病变的发生是减少2型糖尿病严重并发症的关键[5，15-16]。DPN是临床常见的微血管并发症，但目前关于DPN和动脉粥样硬化改变的相关性的研究较少。Ahmet等[17]学者研究了161名2型糖尿病患者，其中DPN组CIMT明显增加，结论提示DPN可能是2型糖尿病患者临床动脉粥样硬化的决定性元素。但是，另一项研究却证明DPN与CIMT无明显关系[18]。 在该实验中，通过对300例患者进行研究，表明DPN患者CIMT增厚例数明显高于非DPN组，进一步提示DPN患者更容易出现动脉粥样硬化。另外本实验中在非DPN组中CIMT增厚组与非增厚组年龄及病程差异有统计学意义，提示非DPN患者，如年龄较大、病程较长，也应及时完善大血管检查，预防动脉粥样硬化的发生。

目前，DPN在治疗上，除了常规控制饮食和运动疗法外，西药治疗是目前的主要手段。该研究结果进一步提示糖脂代谢紊乱促使DPN的发生，且更易发生动脉粥样硬化。因此提示通过对DPN患者及时筛查大血管病变，避免出现严重并发症，对降低死亡率有很大帮助。

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[11] 鲁红莉，戴有恒.2型糖尿病血糖水平与颈动脉内膜中层