社会支持对农村居民健康状况的影响

李东方 刘二鹏

(1.中南财经政法大学 公共管理学院，湖北 武汉 430073；2.武汉大学 政治与公共管理学院，湖北 武汉 430072)

健康是个人赖以生存与实现全面发展的基础，也是家庭幸福、经济发展以及社会进步的先决条件。作为人力资本的载体，农村居民的健康状况不仅对农民增收与家庭和谐具有重要的意义，也影响着农村经济的发展以及全面建成小康社会目标的实现。在过去的15年间，为了进一步扭转城乡之间长期存在的医疗资源配置不均衡局面，我国政府加强了对农村地区医疗保障与公共卫生服务体系的投入，农村居民看病难、看病贵以及因病致贫、因病返贫现象得到了较大程度的缓解，健康状况也得到了稳步提升。但客观而言，农村居民整体的健康状况仍有进一步提升的空间，在当前医疗保障体系不断完善背景下，深入挖掘影响农村居民健康的因素，从更加全面的角度来认识农村居民的健康状况，并据此做出回应，成为当前及今后一个时期医疗保障与健康促进政策关注的重点。

一、文献回顾与问题提出

作为人力资本的重要组成部分，健康具有强大的内在价值与工具价值，是改善农民福利、增加农民收入以及农村社会发展的先决条件[1](P28)[2](P45)。在农民健康影响或决定因素方面，以往的研究侧重于将健康视为个体的因素，比如个体生活习惯、心理调节等[3]。Yip等的研究表明我国长期存在的城乡二元体制导致城乡医疗服务资源配置不均衡，长此以往，这种不均衡的格局将导致农村居民健康水平难以进一步提高[4]。

以往学者对农村居民健康状况及其影响因素进行了一系列的研究。张车伟实证分析了营养、健康状况对劳动生产和农民收入的关系，并得出农民营养摄入量与其种植业收入成正比的结论[5]。与张车伟的研究结论有所不同，魏众认为农民的健康状况在传统种植业中并不起决定作用，健康仅仅是有利于农民非农就业机会的获得，也不能决定农民非农就业中的收入水平[6]。苑会娜的研究则进一步证明农民的健康与收入形成了良性循环关系，即健康状况越好，个人收入越高[7]。在农民个体特征对其健康状况的影响研究方面。储雪玲和卫龙宝发现教育程度、性别、收入状况以及家庭环境卫生是影响农村居民健康状况的重要因素，教育水平越高、家庭和个人经济状况越好的农民自评健康状况越好[8]。李静和谭清香对487个农户的调查研究表明，除个体特征以外，患病经历、健康观念、健康投资等健康决策行为也对其健康状况产生影响[9]。在对失地农民健康影响因素的研究中，吴丽等研究发现，代表社会资本含义的村民关系、农民组织参与以及干群信任度等因素对失地农民健康状况有重要影响，加强失地农民社会资本的培育与建设对于提升其健康状况具有重要意义[10]。

在正式制度对农民健康状况产生的影响研究方面，苗艳青通过对2853位农民的实证研究，发现我国农村地区医疗卫生资源的可得性不高，没有起到医疗和预防保健的作用[11]。而封进和李珍珍进一步指出，新农合等公共卫生服务对农民健康状况的影响程度尚不明朗[12]。孟德峰等基于CHNS数据的实证研究发现，新农合并没有促进农民的健康状况的改善，反而对农民健康状况产生了一定的负向影响[13]。此外，也有学者认为新农合提升了农村医疗服务的可得性，但是单纯参加新农合对农民健康状况并没有显著促进作用，农民健康状况的提升改善需要一个全面综合的健康促进政策框架[14]。程令国和张晔认为新农合对于不同收入群体健康状况的影响存在差异，新农合的实施提高了高收入农民群体的健康水平，但对中低收入农民群体的健康提升作用不明显，新农合加剧了不同收入水平的农村居民健康的不平等状况[15]。

综合以上研究可以发现，以往关于农村居民健康状况的研究主要集中于农民健康状况与其劳动力参与和收入获得、制度供给以及个体经济特征对农民健康状况的影响等方面。由于所使用的评价指标、数据结构等存在客观差异，上述研究并没有得出较为一致的结论，尤其是在新农合等正式医疗支持体系对农民的健康影响方面。但客观而言，作为一项自上而下推行的渐进型政策，新农合等医疗服务体系是一个逐渐完善的过程，当前其在疾病经济风险分担、医疗服务可得性增进以及健康水平提升方面的作用正在得到农村居民以及多数学者的认可[16][17]。

事实上，无论是以新农合制度为代表的公共医疗服务，抑或是个体(家庭)互济行为与社会资本，其本质上都是个体社会支持网络的一部分。然而，少有学者从社会支持角度对我国农村居民健康状况进行研究。因此，探究我国农村居民社会支持网络概况尤其是不同类型社会支持网络对其健康状况的作用机理，可以为当前农民健康的持续提升提供一些新的参考，具有重要政策意义和实践价值。

二、理论框架与研究假设

(一)正式社会支持网络对农村居民健康状况的影响

正式社会支持网络是指正式组织(政府、社区、单位等)所提供的具有规范性、制度化与持续性的支持体系框架，主要有经济支持、政治支持以及文化与公共服务。由于正式社会支持代表了正式组织对一定空间或者共同体中个体的权利、资金与物质等资源的支持，因而可以在一定程度上增强个体的抗逆力，帮助其克服生存与发展中的困境与不利因素。无论是在发达国家还是在发展中国家，伴随着现代化进程的推进以及社会福利(保障)制度的扩张，一系列旨在提升个体经济、健康、服务利用的制度与政策被纳入其发展议程中。促进正式社会支持内容不断优化、推动正式社会支持体系不断完善，成为各国政府保障与提升公民权利、强化其执政基础的关键制度安排，也成为现代社会组织不断努力的方向[18](P16)。

本文重点关注政府所提供的正式社会支持在改善农村居民健康方面的作用及其机制，同时也兼顾分析农业合作社、社会组织等所提供的支持在改善农村居民健康方面作用。如前文所述，政府通过提供新农合、新农保、最低生活补贴等正式社会支持可以保证农村居民获得一定的公共医疗服务、养老金、生活补助等，直接或者间接增强了其对医疗服务资源的可得性，降低了生产与生活中风险因素对农村居民及其家庭成员健康的冲击，因而会提高农民的健康水平。基于此，本文提出研究假设1：正式社会支持网络能够促进农村居民健康状况的改善。

(二)非正式社会支持对农村居民健康状况的影响

非正式社会支持网络相对于正式社会支持网络而言具有“情感化”与“差序格局”的特征，主要是指个体基于血缘、地缘以及情感互惠等关系形成的支持体系与支持网络，包括来自家人、亲戚朋友、街坊邻里等提供的经济援助、物质帮助、情感慰藉和心理支持等。尽管学界对于非正式社会支持的具体分类存在争议，但都无一例外地指向了情感支持、工具性支持、信息支持以及评价性支持等四类[19]。无论是在个体层面还是家庭层面，中国社会自古就有“守望相助、患难相顾”的传统，时至今日，这一做法在中国社会仍具有较强的生命力与延续性，得到社会成员的重视与遵从。以往研究发现，当生活中面临不利影响冲击时，寻求亲属朋友等非正式支持主体在资金帮扶、生活照料、心理支持、信息咨询等方面的帮助成为多数个体的选择，并且这种选择在正式社会支持体系尚未建立以及支持乏力的情况下更加频繁[20]。

在非正式社会支持影响健康的可能机制方面，非正式社会支持在照料提供、就医资金筹集、心理状态改善等发挥了积极的作用，拥有更多的非正式社会支持可以提升个体医疗资源可得性以及身心健康水平。基于上述分析，本文提出研究假设2：非正式社会支持能够显著地促进农村居民健康状况的改善。

三、数据、变量与模型

(一)数据来源

本研究使用的数据来源于2014年“中国家庭追踪调查(CFPS)”数据，该调查由北京大学中国社会科学调查中心组织实施，调查的内容侧重中国居民家庭的经济与非经济福利，包括经济活动、健康状况、社会交往、人口迁移、家庭关系与家庭动态等在内的诸多研究主题。该调查旨在通过个体、家庭和社区三个层面的样本数据，反映中国社会、经济、人口、健康和教育的变迁。2014年CFPS调查包括13946个家庭户样本子库、57739个家庭关系样本子库和37147个成人样本子库，本研究在确定农村居民为研究主体以及删除缺失信息后，获得最终有效研究样本为11673个。

(二)变量设置及其释义

1.被解释变量。本研究的被解释变量是“自评健康状况”。由于健康的不确定性和难以测度的特性，相对于其他的健康状况评价指标，如总额医疗费用、近两周患病率、身心健康综合指标等，自评健康状况指标与疾病发生率乃至预期寿命高度相关，并且具有较强的数据可得性，因而常被用来测量个体健康状况。在CFPS问卷中，个体健康状况的测量是通过询问被调查者“您认为自己的健康状况如何”来获取的，该问题共有“健康、一般、比较不健康、不健康、非常不健康”5个选项，本文将其转化为健康(包括健康和一般)与不健康(包括比较不健康、不健康、非常不健康)的二分变量。

2.解释变量。社会支持为本研究的关键解释变量。社会支持是指由政府、社会组织、社会制度以及其他个体提供的支持性资源总和。参照以往学者对社会支持的分类方法以及CFPS数据的特征，本文将社会支持分为正式社会支持和非正式社会支持，二者的区别在于支持主体、支持的持续性以及支持的方式不同[21]。其中，正式社会支持网络的资源供给主体包括政府机关、地域性组织(社区居委会、村委会)以及专业组织(职业联合会、合作社等)，具有较强的制度化、契约性和稳定性特征。而非正式支持则是基于地缘、血缘、亲缘关系所建立的社会支持网络，其资源供给主体主要包括家人、亲朋好友、邻里等，具有较强的“情感化”色彩和“差序格局”的特征。采取这样的分类方式可以清晰观察不同类型支持网络对农村居民健康的影响程度，进而提出具有针对性的解决措施。

在CFPS问卷中，农村居民的正式支持网络主要通过询问被调查者“您参加了哪些组织”“你有哪些福利、保险或补贴”“去年您是否从政府或工作单位得到过补贴救济”和“去年您家是否有社会保障金等收入”来体现；而对农村居民的非正式社会支持的测量主要通过“您有几个兄弟姐妹”“去年您是否从家人和亲友处得到经济帮助”“您认为自己在与人相处方面打几分”“您是否有无话不说的人”“您在本地的社会地位”以及“今年春节期间有几家朋友拜访您”来进行。为了更加综合全面的测量社会支持对农村居民健康状况的影响，本文分别对正式社会支持、非正式社会支持以及社会支持建立标准化指数①。此外，为了尽量消除变量遗漏所带来的估计偏误，也兼顾农村居民群体内部较强的异质性特征，本研究还引入了与农村居民健康状况相关的个体特征变量，主要包括：性别、年龄、婚姻状况、距医疗点距离、家庭上年总资产、保险可赔付总额、教育程度、家庭资产、地区等(见表1)。

表1 变量定义

(三)模型建构及解释

假定农村居民自评健康状况受到个体社会支持状况以及性别、年龄、教育程度等个体特征因素的影响。因此，本文建构如下模型来研究社会支持与农村居民健康之间的关系：

Hi=αSRi+βXi+ε

(1)

式(1)中，Hi代表农民个体自评健康状况，SRi代表经过标准化后的社会支持指数，Xi代表其他控制变量(性别、年龄、教育程度等)，ε是估计误差项，α是待观察值，代表社会支持对农村居民自评健康的影响方向及程度，β代表其他非社会支持对农村居民自评健康的影响方向及程度。由于本文已将自变量健康状况转化为二分变量，所以采用Probit模型对结果进行估计。

四、实证分析与结果

(一)描述性统计分析

表2显示了影响农村居民自评健康状况主要变量的统计特征。由表2可知，样本中农村居民整体自评健康状况较好，但样本间自评健康状况差距较大(标准差为0.395)，这说明农村居民因社会支持状况不同而健康状况也存在一定差距。被观察农村居民家庭资产标准差较大，暗示了农村地区贫富悬殊情况严重，需引起重视。而家庭所持有的各类保险(主要是商业保险)可赔付额度差距较大则进一步说明农村保险市场发育程度不高，农村居民的保险、保健意识有待进一步加强。同时，个体家庭离医疗点距离的标准差较大，间接说明了农村基层医疗机构的分布密度有待提高。

(二)社会支持对农村居民健康影响的结果分析

表3是关于社会支持影响农村居民健康状况的回归结果。其中，正式社会支持、非正式社会支持以及社会支持3个指标均采取标准化的指数进行回归，运用Probit回归分别得出各个变量对于农村居民健康的影响系数。

表2 变量描述统计

表3 社会支持影响农村居民健康状况的回归结果

注：***、**、*分别表示1%、5%和10%的显著性水平，下表同。

本文将正式的社会支持(Formal Social Support)变量加入模型1，建立了模型2，主要目的是探究正式社会支持对于健康状况的影响。由表3可以看出，正式的社会支持对于居民的健康状况产生显著的负向影响，这一结果与本文假设1相反。一般而言，来自政府、单位或集体的帮助会提高农村居民生活的便利性与经济的自由度，更何况正式社会支持中新农合、大病救助等公共医疗政策会直接提高农村居民对医疗资源的可得性，因而会促进其健康状况的改善。本文认为，出现这一有悖于常理结果的可能性解释有二：其一，CFPS问卷中农村居民个人的健康状况主要体现在其自评健康状况方面，而农村居民对自我健康状况的评价则主要是通过回顾其当年就诊、住院次数来决定的。作为具有较强医疗费用补偿特征的新农合、大病医保等医疗政策，无疑会降低农村居民就医的费用成本，从而减少其“因费弃医”行为的发生[22]。特别是在新农合报销比例不断提高的情况下，农村居民当年平均就医次数呈不断增加的趋势。这一点可以从历年新农合补偿人数和支出规模的变动趋势得到验证(见表4)。其二，不同于西方国家医疗保险制度对疾病采取“防”“控”结合的措施，以新农合为代表的医疗保障制度更加倾向对农民疾病发生后的资金风险分担，而制度的疾病预防性功能较差，加上医疗保险领域道德风险现象难以得到有效控制，无形中就会诱导农民通过增加就医次数而非疾病预防等来提升自身健康状况。

表4 新农合历年补偿受益人数

数据来源：根据历年《国家卫生统计年鉴》得出。

为了观察非正式的社会支持对于居民健康状况的影响，本文将非正式社会支持加入模型1，建立模型3。结果显示，非正式社会支持对于居民的健康状况产生显著的正向影响。这间接说明，来自非正式社会支持主体的支持极大地促进了农村居民的健康状况改善。可能的机制在于，中国农村自古就是一个以“熟、亲、信”为交往模式的圈子，并且这种交往模式具有较强的血缘性、延续性以及丰富的内涵，以至于它能给予圈子成员在生产、经济、情感等诸多方面的支持。模型4则进一步探讨了社会支持对于农村居民健康状况的作用。结果发现，农村居民的社会支持能够显著促进其健康状况的改善。这表明，依赖于正式与非正式社会支持而形成的社会支持网络可以从各个方面对于农村居民健康状况产生影响，而非正式社会支持对农村居民健康状况的提升作用更为直接。

五、社会支持对农村居民健康状况影响的进一步研究

为了全面观察社会支持对于农村居民健康状况的影响，本研究通过性别、年龄、地区等不同维度来进一步研究社会支持对农村居民健康的作用。

1.社会支持影响健康状况的性别分析。由表5可以看出，正式社会支持对男性农村居民和女性农村居民健康均呈现出负向影响，但是正式的社会支持对于男性农村居民健康状况的负向作用更为明显。而非正式社会支持对女性农村居民健康状况的影响比男性农村居民更为显著，这或许是由于农村“男主外、女主内”习俗的缘故，女性农村居民较少参与固定或正式的工作，较男性农村居民有更多的闲暇时间去进行社会交往活动，建构其社会交往网络，因而其获得的社会支持多于男性农村居民。总体上，社会支持对女性农村居民健康呈现出正向显著影响，而对男性农村居民健康有正向影响但不显著。

表5 社会支持影响农村居民健康状况的分性别分析

2.社会支持影响健康状况的年龄分析。由表6可知，正式社会支持对农村老人(65岁以上)健康状况产生显著的负向影响，并且这种影响的力度大于其他年龄群体的农民，这可能与农村老人健康状况更差有关。随着医疗保障体系的不断完善，农村老人更可能产生“过度医疗”的现象。因此，显现出正式社会支持力度越大、农村老人的健康状况越差的“假象”。而非正式社会支持对农村老人和其他年龄段的农村居民的健康状况均产生显著的正向影响，且对农村老人健康的促进作用更为明显，这可能与大多农村老人赋闲在家，有足够的时间进行各项社交活动有关。就总体状况而言，非正式社会支持对农村65岁以下农民的健康产生正向影响。而社会支持对于65岁以下的居民呈现负向作用，但是该结果系数并不显著，这进一步证明了农村医疗保障政策对农村居民产生了诱导就医效应。

3.社会支持影响健康状况的分地区分析。由表7可知，正式社会支持对东部、中部和西部三个地区农村居民健康状况均产生显著的负向影响，且对西部地区农村居民的负向作用最大。原因在于，西部地区经济较为落后，政策制度实施前后农村居民健康状况改变的程度较大，虽然表面上是正式社会支持对西部农村居民健康状况产生了负向影响，但这暗含了一个重要事实，即以新农合为代表的正式社会支持极大地促进了西部农村居民对医疗资源的可得性，增加了其就医的次数。而非正式社会支持对东部和中部地区正向作用最为明显，这可能与东部和中部地区人口居住更加密集，因而农村居民可获得的非正式社会支持种类及力度越大有关。而就总体状况而言，社会支持对于东部地区农村居民健康状况有显著的正向影响，对中部和西部地区农村居民健康状况有正向影响，但不显著。

表6 社会支持影响农村居民健康状况的分年龄分析

表7 社会支持影响农村居民健康状况的分地区分析

六、结语及政策建议

本文基于2014年中国家庭动态追踪数据(CFPS)，利用Probit模型实证分析了社会支持对农村居民健康的影响，分析结果表明：正式社会支持在提升农村居民对医疗服务的可得性的同时，在一定程度上引致了诱导需求效应以及过度医疗行为，以至于农村居民不能较为客观地评价自身的健康状况，进而呈现出正式社会支持不利于农村居民健康状况提升的结果。而来自于非正式主体(亲朋、邻里)的社会支持则显著促进了农村居民健康状况的提升。总体而言，社会支持对农村居民健康状况具有显著的正向影响，说明农村居民所拥有的非正式社会支持对正式社会支持产生一定的挤出作用，这一点与以往的研究有所不同。

本文认为，正式社会支持对农村居民健康状况产生负向影响的最主要原因在于：当前对农村居民健康状况作用最大的新农合等医疗保障制度缺乏“健康预防”的功能，仅仅从事后补偿的角度对农民就医费用进行分担以至于存在一定的道德风险。然而这并不意味着来自正式社会支持网络的支持降低了农民的健康状况，恰恰相反，正式社会支持及大地提高了农民对医疗卫生资源的可得性，但不断提高的报销标准在一定程度上会引致农村居民“过度医疗”问题的产生，以至于农村居民对自身健康的评价产生了与常理相悖的结论。因此，强化新农合制度的疾病预防作用、加大农村公共卫生服务的保健功能以及合理控制新农合报销比例是将来农村医疗卫生服务体制改革的方向。

非正式社会支持对农民健康状况产生显著的正向影响，这说明来自亲戚、朋友等的支持对农民健康意义重大。非正式社会支持的形成依赖于频繁而有效的社会交往，因此，政府应该进一步加强农村社区以及社会公共服务建设、大力倡导和繁荣乡村文明，促进农村居民社会交往和社会支持网络的形成。此外，现阶段农村各类组织发育不完善、农民组织化程度较低的状况不仅会阻碍农村生产力的提高与农民增收，也会弱化农民社会交往的基础。强化政府对农村组织发展的引导与服务、培育乡村社会信任机制和信任文化也是农村工作的一个重点。家庭资产和家庭收入对农村居民健康状况有显著的影响，继续完善政府支农惠农政策，提高政府对农村的转移支付力度，切实提高农民收入水平成为促进农村居民健康状况改善的重要途径。

注释：

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