无胸痛症状的单纯急性右心室梗死误漏诊2例分析

傅朝辉

【摘 要】

单纯急性右心室梗塞相对于合并急性下壁后壁发生的急性右心室梗塞在临床上是极少见的，常规心电图缺乏特征表现，无胸痛症状时在临床上的其他表现也极不典型。医生往往被其表面的表现所迷惑，容易出现漏诊误诊而影响治疗。通过查阅本院2013年3月份以来的急诊档案和住院病历，发现有2例无胸痛症状的单纯急性右心室梗塞的患者在诊断和治疗过程中被漏诊误诊了。对其漏诊误诊的原因进行临床分析。

【关键词】 单纯急性右心室梗塞;误漏诊;右胸导联

急性右心室梗塞（acute right ventricular infarction，ARVI）是临床上较为少见的心血管急症，常合并下壁梗死、后壁梗死同时出现，单纯AEVI就更加少见，发生率低于3%[1]。单纯ARVI如果在发病早期没有胸痛的症状，在常规12导联心电图上缺乏心肌梗死的特征性表现，临床上很容易漏诊误诊。回顾总结本院2013年3月以来的临床病例资料，发现有2例单纯ARVI患者被漏诊误诊，现分析如下。

1 病历资料

1.1 病例1

患者女，72岁。因“恶心、呕吐、胸闷2小时”后到本院就诊。到院时患者的意识尚明白，语言清楚，痛苦面容，自诉晚饭后2h左右感到胃部有些不适，恶心、呕吐，呕吐了3次，呕吐物为剩饭菜，没有黑色或咖啡色呕吐物;腹泻1次，没有明显腹痛。冠心病、高血压病史18年。查体：BP110/60mmHg，P56次/分，T37.7℃，R22次/分。心律齐，瓣膜区无杂音，双肺呼吸音清，无啰音，腹软，有压痛，肝脾未触及。查血常规白细胞升高。初诊为“急性胃肠炎”。在门诊观察。给以甲氧氯普胺、左旋氧氟沙星、钾镁盐、奥美拉唑与盐水输液治疗。治疗过程中，患者感到胸闷憋气明显，望诊患者面色灰暗，有出汗，口唇有些紫绀;听诊心音低钝，心律不齐，心跳较慢，心率50次/分左右;双肺呼吸音清，无干湿啰音;血压95/50mmHg，较到医院时有明显下降。急查床旁心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF的ST段有轻微下移，其余未见有明显异常。随立即转至上级医院。转至上级医院后，给与吸氧，仍按急性胃肠炎输液治疗。在治疗中，患者面容痛苦，口唇发暗，胸闷憋喘加重，请呼吸科、心内科会诊，查体发现患者有血压较低，颈静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性等右心衰表现，考虑患者的双肺呼吸音听诊清晰，符合右心室梗死三联征[2]。急查心电图，加做后壁和右胸导联，发现V3R、V4R、V5R呈QR波，ST段水平形上抬超过1mV;Ⅱ、Ⅲ、avF导联压低《1mV。急查心肌酶，结果显示：肌酸磷酸激酶（CK）518.0IU/L，肌酸磷酸激酶的同工酶（CK-MB）210.4IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）527.6IU/L。结合患者临床体征、心电图、心肌酶学，确诊为单纯ARVI。收入监护室，停用上述药物改用氯吡格雷、低分子肝素、多巴胺、多巴酚丁胺注射液，快速输入低分子右旋糖酐、林格氏液，密切观察患者的血压、心率、尿量变化。通过大量补液及上述治疗，患者血压慢慢有了回升，患者及家属拒绝接受经皮冠状动脉内造影检查和治疗，治疗中未出现其他并发症，经上述治疗，患者病情好转出院。

1.2 病例2

患者男，79岁。因“意识不清、小便失禁半小时”来院就诊。患者家属说，晚上8点钟左右，老人在上厕所时感到头晕，家人搀扶出厕所后，就感觉到老人说话说不清楚，意识有些模糊了。立即送医院，路上看到老人有小便失禁，意识不清楚了。患者有糖尿病20年，高血压病20年，冠心病15年。查体：BP95/47mmHg，P50次/分，T36，R23次/分，怀疑脑出血，立即行脑CT检查，检查报告：多发陈旧性脑梗塞，排除脑出血。心电图：窦性心动过缓，窦性停搏，Ⅰ、avL、V5～V6导联ST段下移0.1～0.2mV，T波倒置。结合临床诊断为急性脑梗塞，给以吸氧，甘露醇、脑神经生长素、奥扎格雷钠、银杏叶提取物注射液等治疗。患者血压继续下降，给以多巴胺、多巴酚胺。血压仍升不上去，测血压时发现心率很慢，急查心电图，心电图示窦性心动过缓、窦性停搏，加做V7～V9、V3R～V6R导联。V7～V9导联呈qR波形，p波宽<0.03秒，ST段有略微上抬<0.1mV，V3R～VR6导联均呈QR波形，ST段呈弓背向上抬高0.15～0.3mV，诊断为单纯急性右心室梗塞。急查心肌酶谱，停用上述药物，给以尿激酶、低分子右旋糖酐、阿托品注射，参麦注射液、1、6二磷酸果糖（（FDP）等，患者的心率、血压有缓慢上升。上述治疗过程中，患者突然出现心脏骤停、泵衰竭，经抢救无效死亡。心肌酶学结果：CK、CK-MB、LDH均明显升高，诊断单纯ARVI无疑。

2 讨论

单纯右心室的心肌梗死是一个独特的心肌梗死亚群，由于右心室、左心室下壁和左心室后壁的血液供应是同一支冠状动脉（右冠状动脉或回旋支），所以右心室梗死常合并下壁梗死或下后壁梗死。尽管单纯ARVI较为少见，临床上只要根据患者有持续压榨样胸骨后疼痛症状、右胸导联心电图变化以及心肌酶谱的结果也不难做出诊断。但老年人往往同时患有多种疾病，临床表现多不典型，特别是没有胸痛等心血管症状、常规12导联心电图没有心肌梗塞表现时，临床上就很容易漏诊而误诊为其他疾病。

病例1漏诊了ARVI的诊断，有四方面教训：1）患者起初急性胃肠炎症状突出，一直没有胸痛胸闷等心血管方面的表现。2）常规心电图没有明显的QRS、ST-T波群的异常表现，仅仅在Ⅱ、Ⅲ、avF导联有轻度下移，但没有作为常规加做左室后壁、右室的导联。3）治疗过程中，病人出现了低血压、颈静脉充盈、双肺听诊清晰的临床三联症—这种典型的右心室功能衰竭和右心室梗塞三联征[2]时才想到病人是不是ARVI，而耽误了治疗。病例2漏诊误诊则是首诊医生思路狭窄、临床经验不足造成的，过于相信了自己的第一判断，特别是患者又合并了其他疾病时，忽略了被表象所掩盖的真相，抓住了次要的，放弃了主要的，治疗了无关紧要的而耽误了致命的抢救。4）过于相信和依赖影像学的检查，没有进行详细细致的体格检查。有了影像学的检查结果后，自认为一下子找到了病因，进入了诊断和治疗的误区，漏掉了ARVI的诊断，以致延误了治疗而造成死亡。之所以會造成这些漏诊误诊误治，分析与以下因素有关。

①臨床医生不仅对于自己专业知识熟炼、临床经验丰富，对于跨专业的知识也应该有比较熟炼和较丰富的临床经验，急症科的医生更是如此。之所以出现了漏诊误诊，主要还是临床医生对于医学知识掌握不够全面、不熟炼、思路狭窄，对于ARVI的临床表现、鉴别诊断，特别是不典型的ARVI临床表现缺乏认识和学习;基层医生或年轻医生对心肌梗死早期的多样性表现认识不足，鉴别诊断上也存在片面。

②这2例患者中，1例是72岁的老人，同时患有糖尿病、冠心病、高血压病等多种疾病，病情复杂;老人年事已高，对自己病史表达不清，对自己身体不适反应迟钝、诉说不准确;发病时只有恶心呕吐没有胸痛胸闷等症状;接诊医生问诊不详，体格检查不细致。另1例患者79岁，来医院时患者就已经意识不清，体格检查不全面、不细致，被表象所迷惑，延误了正确的诊断和治疗。

③大多的基层医院，冠状动脉造影的检查还没有广泛应用，甚至不少医院心肌酶学的检查也没有开展，因此，在这些医院心电图的检查，就成为诊断急性心肌梗死最重要的检查方法。经过大量的临床研究证实，真正单纯右心室梗死的患者在心电图上常常缺乏动态性的变化，从而出现假阴性[3]，单纯ARVI在常规12导联心电图上不能呈现心肌梗死的波形，如果过度地依赖心电图，也很容易漏诊。

④单纯ARMI治疗相同于ARMI的治疗，但对于ARVI的治疗不熟悉也会出现错误。ARVI在临床治疗中要避免使用利尿剂、血管扩张剂等药物，快速大量液体输入扩容是抢救ARVI患者成功的关键，快速扩容要早要快要量大，才能保证其正常循环[4]。可根据患者心率、血压、尿量确定补液量，在充分扩容的基础上如果患者的血压仍低，可以联合应用多巴胺等药物。但在扩容增压时应要特别小心，补液过快和补液量过大，超过最大容量负荷时，同样会导致右心室泵血功能的进一步下降;另外，过度增加容量负荷还会通过心室相互作用机制阻碍左室的充分充盈而导致全心衰竭[4]。ARVI多有缓慢性心律失常（窦性停搏、高度或完全性房室传导阻滞），应尽早地进行临时起搏治疗，如仍不能恢复正常起搏和传导，可考虑植入埋藏式起搏器。对于条件允许并且没有禁忌证的患者，应及时进行溶栓治疗或急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），及时开通闭塞血管，尽快进行血流灌注以保护心肌免受进一步损伤，改善预后[5]。

参考文献

[1] 余双桂，张海莲，刘红琴，等.急性下壁心肌梗死合并右心室、正后壁心肌梗死1例临床观察和护理体会[J].中国社区医师，2012，14（12）：291.

[2] 杨柏松，陈用贵，贾丹，等.单纯急性下壁心肌梗死和急性下壁合并右室梗死的临床对比分析[J].临床军医杂志，2014，42（04）：373-375.

[3] 张超，罗梅，王志峰，等.头胸导联心电图在右室心肌梗死中的临床应用[J].吉林医学，2012，33（11）：2267-2268.

[4] 张艳菡.急性右心室心肌梗死40例诊治体会[J].医学信息，2013，26（03）：575.

[5] 严鹏飞，刘增华，李金明，等.老年急性右心室心肌梗死误漏诊18例临床分析[J].中国循证心血管医学杂志，2014，06（05）：597-598，602.