肺栓塞患者的临床护理

刘丽香　王巍　杨晓莲

【摘要】本文基于各类关于肺栓塞患者护理的文献，归纳了目前肺栓塞临床护理的进展，通过对危险因素、护理对策、高危患者识别三个方面的总结，阐述了目前临床上对于肺栓塞患者护理较为前沿的认识。本文作者认为，临床护理工作在肺栓塞患者治疗及康复阶段发挥了极大的作用，高质量的护理可以提升肺栓塞患者的生存率及就医质量。

【关键词】肺栓塞；护理对策；危险因素

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以血栓、脂肪、空气、羊水、肿瘤等各类栓子阻塞肺动脉及其分支引起的一组疾病或临床综合征的总称，其中发病率最高的是肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）。在美国，肺栓塞每年约造成5～10万人死亡；在中国，肺栓塞的年发病率是0.1%，其中，男性的发病率大于女性，南方地区的发病率高于北方地区。阜外医院900例尸检报告表明，肺段以上的肺栓塞占心血管疾病的11%，肺栓塞发病率居肺血管疾病之首。近年来，随着医疗水平的不断提高，肺栓塞患者临床护理的重要性也日益凸显。笔者着重就近年来肺栓塞患者的护理进展进行总结及评价，以期为今后的临床护理工作提供有效的指导和帮助。

1危险因素

肺栓塞患者的主要危险因素有：1）年龄：65～84岁的老年人肺栓塞的发病率是18～44岁中青年的7倍；2）静脉血栓病史：特别是D-二聚体居高不下的患者，患肺栓塞的风险会显著增高；3）血栓形成倾向：抗凝血酶缺乏及先天性蛋白C、蛋白S缺乏有很高的肺栓塞风险，其他因素还有V因子Leiden突变、APTT缩短、抗心磷脂抗体综合征等；4）长时间卧床：卧床超过72小时是肺栓塞的危险因素；5）手术及创伤：较大创伤的手术、颅脑手术及肿瘤切除术的肺栓塞发病率相对较高，气管插管或硬膜外麻醉后10～38天为肺栓塞的高发期；6）吸烟；7）慢性充血性心力衰竭（CHF）：CHF的各个临床阶段均易发生肺栓塞，这与CHF患者体内的高凝状态有关；8）肾病综合征（NS）：NS患者因血管内皮损伤、凝血及纤溶系统失衡等原因较易出现肺栓塞。

2护理对策

2.1常规护理

肺栓塞发病具有起病急骤，症状复杂的特点，因此对肺栓塞患者应该严密监测其生命体征，包括心率、血压、体温及经皮血氧饱和度等，一旦患者出现胸痛、咯血、呼吸困难加重或血氧饱和度下降的情况，应及时报告处理。肺栓塞活动期患者应绝对卧床休息，避免栓子脱落阻塞肺动脉，继而加重病情，但对于病情较为稳定的患者，应鼓励其进行适当的床旁活动，以促进静脉血液回流，减少静脉血栓的形成，但应注意不要突然坐起，翻身或改变体位。饮食方面，应嘱患者合理饮食，多摄入富含蛋白质及钾、钙、维生素的食物，并注意低盐。对于出现便秘情况的患者，应予以导泻处理，避免因用力排便导致栓子脱落及机体耗氧增加。

此外，对于合并深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）的患者，应监测患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，可以采取测量双下肢的周径来对患肢水肿程度进行定量评价。取髌骨上缘上15cm及髌骨下缘下10cm为测量平面，如出现症状加重，应及时上报并提高警惕。卧床时，患肢应抬高，严禁对患肢进行输液、按摩、冷热敷及剧烈运动。

2.2心理护理

因为肺栓塞具有发病急，病情变化快的特点，加之胸痛、咯血、呼吸困难等症状，常常使患者陷入恐慌，甚至产生濒死感。疾病稳定期，患者亦可能因担心病情复发，担心服用抗凝药出血，忧虑住院费用等原因产生焦虑。近来已有研究表明焦虑状态会增加急性肺栓塞的发病风险，并严重影响肺栓塞患者的生活质量。因此在护理工作中，应当对患者进行积极的心理干预：1）入院时对患者的病情进行详细的解释工作，介绍在治疗及护理肺栓塞患者方面的成功病例，积极对患者进行心理疏导，告知患者各项检查的目的及必要性，鼓励其积极配合医生治疗，并嘱患者家属在住院期间注意用辞及行为，不要增加患者的心理负担。2）对待患者应面带微笑，语言委婉亲切，动作轻柔熟练。给患者营造一个温馨放松的氛围，有助于患者增强安全感，树立对疾病的乐观态度。3）疾病缓解期，护理人员可以选择适当时机向患者宣教情绪与肺栓塞复发的相关性，鼓励患者继续保持积极的心态。部分患者可能出现因对疾病的不了解或对预后悲观造成的消极情绪，此时应对这类患者进行心理疏导，使其产生信任感和安全感，引导其形成对疾病的正确认识。4）耐心倾听患者的述说，尽量满足患者日常各方面的需求，拉近患者与医护人员的距离，使患者更加配合医护人员的治疗和护理，提高护理工作的效率。

2.3抗凝护理

目前临床上常用的抗凝药物有低分子肝素及华法林等，新型口服抗凝药有达比加群、利伐沙班等。护理人员在对患者进行低分子肝素注射时应注意，通常选择上臂三角肌下缘、大腿外侧以及脐上下5cm，左右10cm范围内（除外脐周1cm），左右交替，两次注射点间距应在2cm以上。注射后，应用棉球按压注射点3-5min，力度以下陷1cm为宜。注射点周围出现淤血时禁止热敷，应选择理疗或按揉的方式处理。服用华法林的患者应定期监测INR，避免抗凝过度或不足，服用华法林期间，患者应戒酒，并尽量保持每日摄入的食物种类数量大致相同，尤其是摄入绿叶蔬菜及动物肝脏的数量，忌突然改变饮食习惯。为了减小出血的风险，需要长期静脉输液的抗凝患者应使用静脉留置针以减少血管穿刺次数，并嘱患者避免剧烈运动导致跌倒或碰撞，合并高血压的患者应控制好血压。

2.4溶栓护理

1）溶栓前应做好准备工作，详细核对患者信息，排除溶栓禁忌症，给患者安装好心电监护，准备好溶栓及抢救需要的药品及物品并与医嘱仔细核对，备好呼吸机、除颤仪等设备。建立静脉通道，予以留置套管针，对于合并DVT的患者应注意选择健侧肢体进行穿刺。2）溶栓时配药应严格再次核对，尿激酶不可用酸性液体稀释，以免降低药效，并且禁止剧烈震荡配制好的药物或在室温下放置超过8h，因为会使尿激酶活性降低，所以尿激酶在使用时应现用现配。注射过程中应时刻注意患者生命体征、神志意识、皮肤黏膜颜色变化、有无牙龈出血以及注射部位是否有血肿形成。3）溶栓后应对患者继续密切的病情观察，注意患者有无肺栓塞复发的症状以及出血的症状，比如咯血、呕血、黑便等，甚至脑出血的症状，比如头痛、四肢活动障碍等。对于DVT的患者，溶栓后应继续密切观察下肢水肿情况及皮肤颜色变化，以防止下肢静脉栓子再次脱落引发肺栓塞。

2.5 DSA（数字减影血管造影技术）术溶栓治疗护理

术前应向患者交代DSA术的优点及必要性，宣教DSA术术前、术中、术后的注意事项，帮助患者缓解术前的紧张情绪，减轻患者的心理负担。术后应对患者密切监测患者生命体征，注意患者有无不适症状，并观察患者有无出血倾向，教会患者如何进行自我观察及护理。术后6h内每隔1h观察患者足背搏动情况以及手术穿刺部位是否有出血血肿等，并嘱患者咳嗽时压迫穿刺部位。术后绝对卧床休息24h，穿刺肢体伸直6h，可适当向患侧翻身40度左右。肺栓塞溶栓患者应绝对卧床休息，一般需绝对卧床3周。6h后每2～3h翻身1次，平卧位和卧位相交替，以防止发生压疮。

2.6出院指导

出院前，患者虽对疾病的焦虑感有所缓解，但仍然存在一定的害怕心理，担心疾病复发或影响生活质量等，因此护理人员在患者出院时可以适当给予一定的心理疏导，促进患者健康生活，并详细介绍出院后的注意事项：1）出院后必须按医嘱服用药物，尤其是抗凝药物，并定期复查；2）学会自我观察出血现象及早期出血症状，有出血倾向随时就医；3）务必按医嘱定期来医院复查凝血指标，并学会如何阅读凝血检验报告单；4）服用华法林的患者日常生活注意不要随意改变饮食规律，尤其是绿叶蔬菜及动物肝脏的摄入量；5）服用抗凝药的同时服用其他药物可能产生药物间相互作用，因此应事先咨询医师，在医师指导下服用其他药物；6）戒烟戒酒，保持良好生活习惯；7）合并DVT的患者出院后要注意患肢的有无水肿和颜色变化，防止血栓再次生成；8）积极防治其它心血管疾病，如静脉曲张、风湿性心脏病等；9）避免长时间坐卧，长途乘飞机或其他交通工具时注意至少每4h活动肢体一次。

综上所述，护理工作在肺栓塞患者的治疗和康复阶段发挥了极大的作用，高质量的护理工作可以有效地提高肺栓塞患者的生存率，进一步改善患者的就医体验，使医生的治疗措施发挥最大的效能。随着护理技术的不断发展，相信護理工作在肺栓塞患者的治疗上可以起到更多积极的作用。