巨幼细胞性贫血与营养失调

佟红艳

巨幼细胞性贫血，是由于机体缺乏叶酸或维生素B12或各种原因影响核苷酸的代谢，导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的一类贫血，一般包括营养不良性贫血、惡性贫血以及酶缺乏相关性贫血。该病多见于经济不发达地区或者进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群。我国叶酸缺乏者多见，尤其见于陕西、山西、河南等地；而在欧美国家，维生素B12缺乏者多见。由于在我国营养不良性贫血患者居多，因此，该病又俗称“营养不良相关性贫血”。

一、巨幼细胞性贫血的病因

引起叶酸或维生素B12缺乏，造成巨幼细胞性贫血的常见于以下情况：

1.摄入量不足。人体叶酸每天的需要量为200～400μg，而体内叶酸的储存量仅够4个月之需。人体内维生素B12的储存量约为2～5mg，每天的需要量为0.5～1μg。由于叶酸多在新鲜绿色蔬菜中，而维生素B12多在动物肉类中，长期偏食会造成摄入量不足。如长期进食新鲜蔬菜较少、过度烹煮蔬菜或腌制均可使叶酸丢失；乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有叶酸缺乏。素食者一般约需10～15年才会发生维生素B12缺乏。孕妇缺乏叶酸或维生素B12可使婴幼儿先天或后天摄入不足，两岁内儿童若是没有按时增加辅食也会引起巨幼细胞性贫血。

2.需求量增加。生理情况下，妊娠期妇女每天叶酸的需要量为400～600μg，叶酸补充不足会引起缺乏；病理情况下如患甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、白血病、溶血性疾病、长期慢性肾功能衰竭血液透析维持治疗、感染等疾病，对叶酸或维生素B12的需求增大，也会引起叶酸或维生素B12相对不足。

3.吸收不良。叶酸主要在十二指肠及近端空肠部位吸收，慢性腹泻、小肠切除、慢性肠炎、肠结核等可影响叶酸的吸收。维生素B12和胃黏膜细胞分泌的糖蛋白内因子结合，在回肠被吸收。胃体部或回肠切除术、慢性萎缩性或糜烂性胃炎，可使维生素B12吸收量减少；各种引起内因子缺乏都可造成维生素B12吸收障碍而引起恶性贫血，如萎缩性胃炎、全胃切除术。由于在空肠内需经胰蛋白酶的降解，维生素B12才能从复合物中释放出来被利用，因此慢性胰腺炎患者一般在3～5年后如果不补充胰蛋白酶会出现维生素B12缺乏。

4.代谢异常。一些药物和先天性酶缺乏会影响叶酸和维生素B12的代谢和利用。抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的生成。苯妥英钠、苯巴比妥可能会增加叶酸的分解。长期口服柳氮磺胺吡啶会影响叶酸在肠内的吸收。一些先天性酶缺乏可影响叶酸或维生素B12的利用。如先天性缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶影响叶酸的利用，先天性转钴蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏影响维生素B12的利用。

二、巨幼细胞性贫血的临床表现

1.血液系统表现。一般起病缓慢，尤其维生素B12缺乏者常需数月或数年。而叶酸由于体内储存量少，可较快出现症状。妊娠妇女可在短期内出现缺乏。患者常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸等贫血症状。严重者出现全血细胞减少，引起感染和出血表现。少数患者还可出现轻度黄疸。

2.消化系统表现。口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面无舌苔，呈现“牛肉样舌”“镜面舌”“光滑舌”，可伴有舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。

3.神经系统表现和精神症状。维生素B12缺乏特别是恶性贫血的患者常有神经系统症状，主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致。表现为对称性远端肢体麻木、深感觉障碍；共济失调或步态不稳；味觉、嗅觉降低；锥体束征阳性，肌张力增加、腱反射亢进；重者可有大小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。维生素B12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、妄想甚至精神错乱、人格变态等。

三、巨幼细胞性贫血的诊断

巨幼细胞性贫血的诊断需要结合病史、临床表现和实验室检查。血常规是最简单方便的检查方法，表现为一系或多系血细胞减少，大细胞正色素性贫血（MCV>100fl）。血片中可见大卵圆形红细胞，有些细胞会有中央淡然区消失，中性粒细胞核分叶过多，5叶核者>5%或出现6叶核，偶可见巨大血小板，网织红细胞计数正常或轻度增高。骨髓涂片检查可见红系增生明显活跃，造血细胞各系呈现巨幼样改变，红系各阶段细胞体积均较正常大，核质发育不平衡，胞质比胞核发育成熟，呈现“核幼浆老”，核染色质呈分散的颗粒状浓缩。类似的形态改变可见于粒系和巨核系，以晚幼和杆状核粒细胞更明显。血清叶酸和维生素B12浓度检测是非常重要的确诊指标。一般血清叶酸浓度低于6.8nmol/L（3ng/mL）为叶酸缺乏，维生素B12低于74pmol/L（100ng/mL）为维生素B12缺乏。内因子阻断抗体（I型抗体）测定阳性者要考虑内因子缺乏引起的恶性贫血。

四、巨幼细胞性贫血的治疗

1.去除病因。有原发病如胃肠道疾病、自身免疫病等巨幼细胞贫血，应积极治疗原发病，药物引起巨幼细胞贫血应停药。

2.补充缺乏的营养物质。叶酸缺乏者，可口服叶酸，每次5～10mg，每日3次，用至贫血表现完全消失；若无原发病，不需要维持治疗；如同时有维生素B12缺乏，则需注射或口服维生素B12，否则会加重神经系统损伤。维生素B12缺乏者，肌注维生素B12，每次500μg，每周2次，无维生素B12吸收障碍者可口服片剂，每次500μg，每日3次，直至血象恢复正常。若有神经系统表现，治疗维持半年到1年。恶性贫血或胃切除者需终生采用维持治疗。

五、巨幼细胞性贫血的预防

纠正偏食及不良烹调习惯对于该病预防有重要意义。对高危人群可予以适当干预措施，如婴幼儿要及时添加辅食；青少年、慢性肠胃疾病者可口服小剂量叶酸或维生素B12预防；对于有怀孕计划的妇女最好未孕先补，叶酸的最佳补充时间是怀孕前3个月到怀孕后3个月；应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者应同时补充叶酸和维生素B12。

含有叶酸的食物很多，由于叶酸遇光、遇热就不稳定，容易失去活性，所以人体真正能从食物中获得的叶酸并不多。如蔬菜贮藏2～3天后叶酸损失50%～70%；煲汤等烹饪方法会使食物中的叶酸损失50%～95%；盐水浸泡过的蔬菜，叶酸的成分也会损失很大。因此，人们要改变一些烹制习惯，尽可能减少叶酸流失，还要加强富含叶酸食物的摄入。

含有叶酸的食物，绿色蔬菜有莴苣、菠菜、龙须菜、花椰菜、油菜、小白菜、青菜、扁豆、豆荚、西红柿、胡萝卜、南瓜、蘑菇等。新鲜水果有橘子、草莓、樱桃、香蕉、柠檬、桃子、李、杏、杨梅、海棠、酸枣、山楂、石榴、葡萄、猕猴桃、梨、胡桃、苹果等。动物食品有动物的肝脏、肾脏、禽肉及蛋类。豆类有黄豆、豆制品、核桃、腰果、栗子、杏仁、松子等。谷物类有全麦面粉、大麦、米糠、小麦胚芽、糙米等。

含有维生素B12的食物有动物肝脏、肾脏、牛肉、猪肉、鸡肉、鱼类、蛤类、蛋、牛奶、乳酪、乳制品、腐乳。