论新医疗体制改革下的公立医院全成本核算

李潇潇

摘要：我国政府为了提高广大人民群众生活质量，解决人民群众看病难、看病贵的问题，对于国内医疗领域进行了较大幅度的改革，并取得了很大的成效。然而，在新医疗体制改革下，公立医院如何能改变“以药养医”，从提升自身的医疗服务水平出发，并在较为激烈的同行業竞争中站稳脚跟，是亟待解决的问题。本文从新医疗体制改革下公立医院实施全成本核算的必要入手，提出公立医院在进行全成本核算过程中存在的问题，并分析其原因，从而找到解决问题的办法，最终提出公立医院实施全成本核算的相关策略。

关键词：公立医院；全成本；核算

2017年1月9日，《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发[2016]78号），标志着国内医疗体制改革的进一步深入。其中强调“实施药品生产、流通、使用全流程改革，调整利益驱动机制，破除以药补医，推动各级各类医疗机构全面配备、优先使用基本药物，建设符合国情的国家药物政策体系，理顺药品价格，促进医药产业结构调整和转型升级，保障药品安全有效、价格合理、供应充分”。可见，政府对于医疗领域“以药养医”问题极为重视，欲切实解决“看病难、看病贵”问题。新医疗体制改革下，对医疗机构尤其国内公立医院的要求也越来越高。出于国内对于公立医院“去事业单位”的呼声，公立医院企业化管理为时不远。这就需要公立医院在对外提升医疗服务水平的基础上，对内也要加强成本费用管理，实现开源节流、双向并举。公立医院实施全成本核算是一个很好的选择，通过全成本核算可以很好地降低成本费用、提高经济效益。因而，公立医院有必要克服全成本核算过程中存在的问题，并辅以相应的策略，从而使得全成本核算能够顺利开展。

一、新医疗体制改革下公立医院全成本核算的必要性

1.医院全成本核算的内涵

（1）全成本管理内涵。全成本管理中企业的成本管理不是简单静态的成本核算，即不单单将已发生的成本进行核算，而是将成本核算动态化，并且从管理者角度、客户角度、部门角度、项目角度、行业角度等方面全方位、立体化考察。同时，全成本管理还可以从企业的成本产生过程进行分析、有效控制产品成本，并分析成本的发生过程中，哪些是可控制的、哪些是不可控制的、哪些是不可预见其发生的。全成本管理把企业成本以谁受益谁承担的方式，按责任成本分摊到其所对应的成本对象上。同时，在信息化技术较为发达的今天，全成本核算应附以信息化技术这个载体，合理、高效的运用信息化技术，将企业的静态成本、动态成本进行有效的结合，从而发挥其更大的效益。

（2）公立医院的全成本核算。公立医院的全成本核算，不仅要核算临床科室的成本，还应核算那些辅助科室、行政后勤部门的成本。同时，公立医院还应打破以往成本核算的固有束缚，从患者、内部科室、其他兄弟医院、药品及医疗器械供应商等角度，全面进行成本核算、监控。

2.公立医院实施全成本核算的必要性

（1）有利于公立医院管理者综合素质的提升。全成本核算，顾名思义是对单位所有环节的成本进行仔细的核算，即不留死角，没有漏点。以公立医院为例，其内部管理过程中实行的全成本核算，在扩大成本核算范围的同时，对于核算的成本对象进行了再分工，从而创新并发展了医院的成本核算方式、方法以及核算管理体系，从而使得成本核算的质量得到了一次大飞跃。全成本核算的实施，促进了公立医院相关管理者成本意识的增强，尤其是医院管理层会更加重视成本核算，从而将日常行政管理的侧重点由努力提升医疗服务水平向加强成本核算意识方面进行良性转换。更为重要的是，公立医院全成本核算方式的推行，可以有效提高医院的人力资源管理水平，改变日常经营管理中存在的不足之处，从而在微观层面促进我国医疗体制改革的顺利进行。

（2）有利于提高公立医院的诊疗及服务质量。救死扶伤是对医疗工作者的殷切希望，也是最高的工作评价。因此，公立医院作为广大病患生命健康的守护神，提高自身的诊疗服务水平是其最为本职的工作。公立医院实施全成本核算对于其诊疗及服务水平的提高起到一定的积极作用。比如，在患者来诊环节公立医院通过全成本核算，可以有效防止医疗资源浪费，并且可以更好地为患者提供更优质的医疗服务。同时，公立医院在注重全成本核算的过程中，可以高效、合理的配置相关的医护力量，最大限度地节省医疗成本。另外，在医院日常的管理工作中，还存在医护力量不足、诊疗及护理工作量相对较大的问题，有些公立医院还存在着医护工作者严重不足的状况。因而建立及完善公立医疗的全成本核算，能够有效提高医院工作人员的服务质量及服务水平，对我国的医疗卫生事业整体发展有着一定的促进作用。由此，我国的公立医院应加强自身的全成本核算水平，这也是提高医疗单位服务水平服务质量的前提，也会由此惠及广大人民群众。

（3）有利于降低患者的就诊费用。作为一个病患来说，来医疗服务机构就医过程中承受着来自身体、精神以及医疗费用等方面的压力，这是一个客观存在且不容忽视的问题。2017年4月21日，国家卫计委王培安副主任、国务院扶贫办党组成员夏更生在介绍《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》有关情况时提到，在未来几年努力解决国内700万左右患病人员因病致贫、因病返贫问题。可见，虽然经过十几年的医疗体制改革，但是诊疗费用相对较高，仍成为阻碍全面小康的一块“绊脚石”。患者的医疗费用水平之所以较高，其内在原因较为复杂。但是有一点可以明确，就是大多数医院没有进行合理的成本费用核算及成本费用控制，医疗成本相对较高也相应地提升了患者的诊治费用。若是公立医院能够有效地实施全成本核算管理，将每一个诊疗环节的各项成本如医疗器械、医疗耗材、相关药品、人力成本、其他费用消耗能够做以全面的分析及判断，其医疗成本的支出可能会达到一个相对合理的水平，这不仅会有效地提高医院在同行业中的竞争地位，更为重要的是能够有效降低病患的就诊费用。

二、目前公立医院实施全成本核算过程中存在的问题

1.公立医院的医护人员全成本核算意识有待加强

目前来看，公立医院的全成本核算不能有效运行及推广与院内医护人员的全成本意识淡薄有着很大的关系。首先，公立医院管理层的全成本核算意识有待加强。医疗机构通常属于技术含量较高的单位，公立医疗的管理层如院长，大多以医疗技术见长，或是某领域专家、某项目学科带头人、某类专业治疗能手，其医疗技术都具备一定的权威性。因而，公立医院的管理层在其日常院务管理工作中难免将其工作侧重点放在如何提高医疗诊治水平、如何运用先进的医疗器械为患者解除病痛，抑或是引进国际前沿的医疗技术。对于院内的全成本核算意识方面则相对较为淡薄，认为全成本核算应由院财务部门负责，对这方面工作认识相对较浅显，从而使得全成本核算在公立医院难以顺利开展。其次，公立医院的员工对于全成本核算意识不强。公立医院员工特别是一线工作者，大都将全部心思放在如何治疗病患上，在实际工作中对于全成本核算问题没有深入到每名医护工作人员的心中，从而在日常出诊、检查、处置、治疗等过程中造成了一定的浪费，使得公立医院的治疗成本提高。

2.公立医院全成本核算难以发挥应有的效果

从现实情况来看，部分医院的医疗体制改革进程较为缓慢，还没有完全达到医疗体制改革的要求，更有甚者，少数医院依然延续以前的计划经济的思维方式。全成本核算及控制是一个较为系统而复杂的工作，涉及公立医院的方方面面，需要由医院的全体医护人员共同参与才能完成。在院内医护人员参与的同时，还需要他们在日常工作中发现存在的问题，并积极想办法、想策略予以解决。但是从目前来看，公立医院的内部机构设置中缺乏相关部门机构设置，从而使得医院关于全成本核算的舆情难以充分得到尊重及认可，最终为全成本核算在公立医院的实施带来了一定困难。

3.公立医院的全成本核算方面存在一些不足

首先，全成本核算手段较为落后。随着计算机技术的普及，一些公立医院在其日常诊疗过程中已开始逐步运用计算机信息技术替代手工操作，为公立医院提高工作效率起到了一定的积极作用。然而，公立医院成本核算手段仍较为落后，尚未采用信息化的核算技术，依然采用大量的手工操作，全成本核算工作略显不足，其计算结果很容易出现差异。

其次，全成本核算的种类相对单一，过多停留于科室成本核算，对病种成本、项目成本等涉及较少。由于公立医院的全成本核算体系较为单一，多停留于科室成本核算层面，成本核算结果及应用不甚理想，尚未充分实现有效的利用价值，存在着与成本控制、预算及医保支付、综合全成本核算等相分离的情况。同時，每类病种的成本核算是不一样的，但是院方财务部门为了便于内部管理，仅对科室成本进行笼统的核算，没有对病种进行系统核算，从而不便于医院之间的横向比较，同一类病种容易出现资源浪费的情况。

最后，没有完全贯彻权责发生制原则。由于公立医院属于事业单位，虽然近些年来去事业单位的呼声日渐高涨，但是总体说来事业单位收付实现制的核算身影仍不能完全摆脱，公立医院各项成本尚未执行严格意义上的权责发生制，从而不利于全成本核算的推行。

4.公立医院资源配置缺乏相对的合理性

首先，公立医院的人员配置方面。公立医院以其齐备的医疗器械设备、高超的医疗手段、较为顶尖的专家等在疾病的预防、治疗方面受到了患者的认可，使得公立医院近些年来的经济效益有了较为显著的提高，医护人员的社会地位、薪资收入也显著提高，使得很多人千方百计进入公立医院，但因其对于相关业务没有足够的实践经验，有的对设施使用都还缺乏实际操作经验，同样影响了医改进程，使得全成本核算难以有效的推行。

其次，公立医院的医疗设备配置方面的问题。随着医学领域的迅猛发展，现代医学技术的临床、诊断以及治愈率的提高与先进的医疗设备有着较大的联系。因此，公立医院对于先进的大型医疗设备采购也较为热衷。但部分公立医院对于现有设备的功能、使用年限、达到的诊疗效果不甚了解，其采购过程中极易出现重复采购现象，从而造成一定的资源浪费，这也影响了全成本核算的实施效果。

三、新医疗体制改革下公立医院实施全成本核算的策略

1.提高公立医院医护人员的全成本核算意识

公立医院实施全成本核算的关键在于一个“全”字，而这个全字囊括了院内的方方面面，其中最为重要的是人的因素，即公立医院医护人员的因素。提高公立医院医护人员的综合素质，是顺利推行全成本核算的关键。要加强公立医院相关人员的全成本核算意识。公立医院医护人员的本职工作是医治患者的疾病，为其解除病痛。其提高医疗技术水平、加强自身的业务能力培养固然重要。然而，与此同时加强其全成本核算的意识也非常重要。只有从思想意识上加强全成本核算理念，才能使得全成本核算深入人心。

2.公立医院可适当借鉴企业管理模式

从发达国家的医院管理模式来看，我国公立医院去事业编制、向企业化体系迈进已成为医疗体制改革的必然。对此，公立医院应结合自身的运营特点，适当引进并借鉴企业管理模式，会对新医疗体制改革的进程起到一定的积极作用。针对目前公立医院全成本核算管理进展缓慢的现实，建议公立医院引进股份制发展模式，实行医院内部全员持股的方式。公立医院采取股份制运营后，由于职工每人持有股份，对于医院的发展及日常管理都会非常关心，医院成本费用支出的跑、冒、滴、漏现象将从根本上得以杜绝，一些有建设性的想法也会不断涌现，从而为公立医院的发展、壮大起到一定的良性作用。股份制改革以后，那些借医院的医疗器械、药品、耗材来谋取私利的现象也能得以遏制，从而使得公立医院的成本费用得以下降，最终将惠及每一位患者。

3.加强公立医院全成本财务核算工作

公立医院的全成本核算工作，归根结底还是要由院内的财务部门执行并完成，因而财务部门应严格遵循财务制度做好全成本核算工作。

（1）加强全成本核算的信息化工作。公立医院管理层应高度重视成本核算的电算化发展，促进核算人员电算化操作水平的提高。财务人员应对现有的财务软件、资产管理软件、办公自动化软件达到熟练操作的程度，形成一个良好的计算机信息化氛围，让财务人员真正体会到信息化管理的益处，从而不断提高成本核算信息化水平。

（2）打破原成本核算以科室为单位的界限。成本核算以科室为单位，看似简单其弊病较多。公立医院应该建立较为完整的目标成本管理体系，将目标成本细化至病种、个人。这样应形成人人有目标、科室有方向的整体成本管理体系。同时这也便于不同医院之间.成本核算比较，从而对于类似的病种所发生的成本进行归类，有利于节约相应的医疗资源。

（3）严格执行权责发生制原则。首先，必须对费用与成本的概念进行严格区分。其次，要对资产管理相关人员所呈报的折旧提取、物资领用、物资实耗等数据进行核对，避免人为错误的发生。最后，严格区分资本性支出与收入性支出的范围。对于购入的各项资产应列入资本性支出，而公立医院日常发生的各项成本费用应列入收入性支出核算。

4.整合公立医院内部资源配置使其趋于合理

（1）公立医院加强医护人员管理。“多劳多得、少劳少得、不劳不得”是我国社会主义优越性的集中体现。对于公立医院来说，每名医护工作者都应该满足岗位业务技能及要求。另外，公立医院还应该加强对于医护人员的绩效考核管理，可以采用医院积分制管理来调动医护人员的工作积极性，并将全成本核算管理列入绩效考核的重点内容。只有加强医护人员管理，合理配置公立医院人力资源，才能使其发挥最大的效益。

（2）合理配置各类医疗设备资源。先进的医疗设备能够提高医生对患者疾病的判断力及治愈率，因而公立医院应该加强各类医疗设备资源管理。公立医院对于本院医疗设备应该定期盘点，对于盘点中发现的问题要及时排查，从而保障医疗设备的精密性、稳定性。加强医疗设备资源管理可以有效降低公立医院的诊疗成本，对于全成本核算的开展起到了推动作用。

无论是推行医疗体制改革，还是公立医院实施全成本核算管理，其目的只有一个，就是让广大人民群众从中受益。公立医院对于全成本核算的顺利实施，应该从提高医护人员的全成本核算意识、借鉴企业化管理模式及加强全成本的财务核算等方面做起，使公立医院在为患者解决病痛、节省医疗费用、促进社会的长治久安方面贡献出其应有的力量。

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（责任编辑：刘海琳）