城镇职工医疗保险运行中的问题分析及措施

贾小芳

摘 要：职工医疗保险是社会医疗保障体制当中的重要构成部分，建设出公平高效的医疗保障体制历来是社会保障体系管理中的发展方向和目标[1]。本文主要分析了城镇职工医疗保险制度应用中的现状问题，并对此提出了建设性的改革创新实践策略，希望对当前城镇职工医疗保险的运行和发展提供一定参考价值。

关键词：职工医疗保险；问题分析；策略探讨

文章编号：1004-7026（2018）05-0098-02 中国图书分类号：F842.684 文献标志码：A

随着社会经济和科技力量的不断增长和持续发展，人们的生活水平质量也随之得到了大幅度的提高，人们对于医疗保险服务的质量效果和水平提出了更高的要求。医疗保险体系是社会保险保障体系中尤为复杂的社会事业体系，它不仅涉及了医院供方、参保患方和保险支撑方的多面关系，还包括了基金筹集、支出与管理等众多的复杂环节，因而医疗保险的健全和完善是一项任务十分艰巨的耗时性系统工程[2]。城镇职工医疗保险是医疗保险体系中的主要构成部分之一，其自身的完善和升级所涉及的参保人员覆盖面积较为广泛、人员基数大，因而对城镇职工医疗保险的健全和完善是当前医疗保险体系改革创新实践的当务之急。

1 城镇职工医疗保险运行中的现状问题分析

城镇职工医疗保险制度在这一系列的创新实践当中已然取得了不少成绩，同时也出现了许多问题和不足之处，具体分析如下：

1.1 城镇职工的医疗保险监管制度不完善

我国城镇职工医疗保险制度管理中面临的主要难题之一就是不合理支付现象，这一问题严重影响了医疗保险制度的运行和发展。造成这种“不合理支付”问题的主要原因是没有建立起完善、全面的医疗保险监管制度。虽然在事实上，随着城镇职工医疗保险事业的不断发展与壮大，我国已经逐步建立起了相应的制度运营监管机制。但是，这一监管体系中仍然存在许多的漏洞与缺陷，还需要不断的发展和完善，才能达到全面保障职工医疗保险制度安全高效运行的效果以及最大可能的避免医疗保险纠纷问题。除此之外，还可以通过明确并完善相关法律法规来健全和促进城镇职工医疗保险管理制度的发展，从而正面强化医疗保险监管制度高效有序的运营发展。

1.2 保险基金筹资范围狭窄

保险基金是指专门从事风险经营的保险机构，根据法律或合同规定，以收取保险费的办法建立的、专门用于保险事故所致經济损失的补偿或人身伤亡的给付的一项专用基金，是保险人履行保险义务的条件[3]。当前我国城镇职工医疗保险基金的筹资来源主要是依靠职工缴纳的保险费用，这种范围狭窄、方式单一的筹资方式使得保险基金难以形成规模，限制了保险基金的收益率，从而极大地影响城镇职工医疗保险的赔付结果。在我国的城镇企业当中，还存在部分企业不缴纳保险费用的现象，即使职工保险费用全数上缴也不能实现大幅度的数额增长。与此同时，我国是一个农业大国单一的保险基金筹资渠道是阻碍和限制城镇职工医疗保险制度管理运营和发展的重要影响因素，狭窄的筹资范围极不利于城镇职工医疗保险的正常运行。

1.3 城镇职工医疗保险制度运行效率不高

近年来，虽然我国已经逐年增加了医疗保险事业的政府投入比例，但居民综合健康指标并没有随之得到明显改善[4]，实际运营中的城镇职工保险制度的效率低，这主要是由于医疗保险社会实际需求量的增长速度快于城镇职工医疗保险制度的发展和完善速度造成的。除此之外，城镇职工医疗保险的赔付手续繁琐、过程复杂，一定程度上降低了医疗保险制度运行的工作效率，从而间接的影响了职工对于医疗保险的满意度和参与积极性，这种低效的运营管理工作流程与方式极不利于城镇职工医疗保险制度的自我完善与升级发展。

1.4 医疗资源配置不平衡

医疗资源配置不平衡的主要表现为边远地区的医疗资源不足和经济发展中心地区的医疗资源富余的矛盾，这主要是由于各级地方区域经济发展的水平各不相同和各地人民的生活质量水平差异所造成的，其主要表现为：边远地区的医疗资源难以满足当地参保人员的医疗需求，而中心地区的医疗资源却出现富余有足。这种供需失衡、资源配置不均的现象反映为具体的社会现实为中心地区的大医院人满为患、小医院资源浪费，基层医院服务质量水平受限严重，难以满足当地参保人员的就医需求。

2 城镇职工医疗保险运行中的改进策略探讨

针对上述城镇职工医疗保险管理运行中出现的各色问题，本文对此展开了三个方面的改进策略探讨，具体内容如下：

2.1 扩大医保覆盖面积，建立终身长效机制

扩大医保覆盖面积、增加医疗参保人数是拓宽医保基金筹集渠道以增强医保基金抗风险能力和完善医疗保险社会保障制度的有效途径之一。首先，拓宽基金筹集渠道可以通过加强政府财政投入和多方社会招商引资的方式来增加保险基金的金额储备量，同时还需建立起严格的配套保险基金监察制度以确保保险基金的运营管理收支的稳定和安全。其次，建立职工终身缴费的医疗保险长效机制以缓解当前医疗保险基金的超额支出问题，有助于形成权利与义务相对等的医疗保险社会保障体系，从而增强了医疗保险服务的生命力。

2.2 政府积极作为，形成医保运行有效支撑

城镇职工医疗保险的改革创新和发展离不开政府职能的管理和运行，政府的积极作为能够极大地促进医疗保险社会保障的自我完善和升级发展。首先，相关政府职能部门应当根据现下的社会医疗发展状况适当调整和更新医疗保险的服务项目和费用报销机制；其次，采取一系列的政策管理运营措施（如宏观调控强制调度、资源优化和技术先进试点运行、健全和完善医疗服务考核机制等政府职能作用下所能展开的各色活动和政策）来合理分配医疗服务资源，促进社区卫生事业的信息化、技术化、科技化发展。最后，强化政府的监管职能以营造公平竞争的医疗服务环境氛围，不断深化医疗改革以规范医疗服务行为和标准，可以通过建立医疗机构间的全面监督机制来防止骗保的不良现象后果，具体如滥用药品、医疗费用虚高等行为和表现。

2.3 健全和完善医疗保险管理运行体系，提升统筹层次

优化医疗服务费用结算方式是健全和完善医疗保险管理运行体系的有效途径之一，如促进和发展单病种结算方式来科学化医疗服务的支出消费。其次，加强医疗保险的预防机制建设力度，从而降低城镇职工医疗保险服务中的各项风险，如积极推进和发展医疗卫生事业体制改革与药品流通体制改革以防治医疗服务供方的道德风险，同时适当提高职工医疗保险服务社会保障的待遇水平、增加个人自付比例来控制参保人员需方的道德风险。最后，提升医疗保险统筹层次，从而加强政府对于保险服务的宏观调控力度和灵活度，同时明确各级市政区域之间的保险服务衔接的相关制度和规范，最终实现最大效益化的全方位城镇职工医疗保险服务机制。

结束语

城镇职工医疗保险的改革质量效果直接关系着广大人民群众的切身利益和国家的安定团结和社会稳定。总而言之，当前我国城镇职工医疗保险的运行和管理中依然存在许多的问题和不足，还需要相关部门和人员进行长期的调研观察和统计分析活动来综合设计城镇职工医疗保险的改革与发展道路。

参考文献：

[1]吴黎平.我国城镇职工医疗保险存在的问题及解决对策[J].环球市场，2017，（19）：98.

[2]于怡祥.我国城镇职工医疗保险存在的问题及解决对策[J].财经界，2015，（23）：91-92.

[3]张奕萌.浅析黄石市城镇职工医疗保险改革及运行现状[J].医学信息，2015，（34）：19-20.

[4]戴旭.城镇职工医疗保险改革面临的问题与措施[J].财经界，2016，（2）：35，39.