基于人力资本理论的上海社区医生供给研究

[摘要]社区卫生机构在医疗卫生服务体系中承担着提供公共卫生服务和常见病、多发病基本医疗服务的重要功能，而社区医生队伍状况直接决定着这些功能的实现。本文从经济学视角出发，分析了社区医生具有的人力资本特性和社区卫生服务具有的正外部性特征，提出这些特性的存在导致社区医生先天供给不足，需政府对社区医生供给予以政策调节和政策干预。本文对上海社区医生队伍的数量和人力质量供给情况进行实证分析，发现政策干预效果不够理想，并分析指出当前政策干预对社区医生激励作用不足的原因，进一步提出增加社区医生收入、引入竞争机制、完善职业发展路径等对策建议。

[关 键 词]社区医生 人力资本 供给

[作者简介]吴凌放（1976- ），女，上海人，上海市卫生和健康发展研究中心副主任，经济学博士，研究方向：卫生经济学。

[中图分类号]F24 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672（2018）02-0107-10

一、 引言

社区卫生是医疗卫生服务体系的重要组成部分。许多发达国家和地区都把加强社区卫生服务作为满足基本医疗卫生需求、构建有序就诊秩序的重要手段。上海是我国较早开展社区卫生服务的地区，1997年启动社区卫生服务中心标准化建设，将街道地段医院和乡镇卫生院转化为社区卫生服务中心；2006年起推行社区卫生综合改革，实施收支两条线、财政托底保障等举措；2010年推行家庭医生制度，强调首诊在社区。同时，对社区医生队伍建设提出了具体的要求。2003年建立全科医师职称序列，2007年启动开展全科医师规范化培训，2008年明确社区卫生人员的编制核定政策，“社区卫生服务中心按每万名居民配备4-5名全科医师、1.5-2.5名公共卫生医师，郊区（县）可有不超过10%的增幅”，2009年启动社区卫生机构绩效工资制改革，2014年调整社区卫生机构中高级职称比例。这些政策出台的目的是为了促进社区医生队伍发展，从而与社区卫生机构所确定的职责相适应。

医生是医疗卫生服务的主要提供者，一定数量和质量的社区医生对社区卫生服务的发展至关重要。然而，上海在出台了鼓励社区医生队伍建设和发展的一系列导向性政策后，社区医生队伍的实际状况却不容乐观。2013年，笔者在专项调研中发现，上海较多区表示存在招不到社区医生的情况；上海开展的全科医师规范化培训，流失率连年上升，2009级学员中有24%最后未从事全科医师工作。

社区医生供给不足的情况并非上海市独有，在部分发达国家和地区也存在这一情况，例如，德国近年就出现了全科诊所地理分布密度下降。其背后存在一定的经济学规律。经检索近年有关社区医生人力的文献主要有两类：一类是对当前我国社区卫生人力配置状况作出评价。扎西达娃等指出我国基层卫生人力资源结构不合理、招募困难、流失严重，提出稳定基层人力、建立人才发展机制、加强政府管理等原则性策略；王春晓等经对广州市社区卫生人力配置情况进行分析，指出广州社区卫生人力资源存在人员年龄偏大、学历职称偏低、工勤人员过多等问题，并提出了一些原则建议。另一类是着眼于对发达国家和地区社区医生队伍发展经验的借鉴。马天文从全科医生的教育培训、薪酬福利和支付制度等方面对美国、英国、澳大利亚、丹麦等国的社区医生队伍建设的经验进行提炼；戴莎白等对德国全科医生教育、就业情况和存在的问题进行梳理。但在现有文献中，较少从经济学理论溯源的角度对社区医生队伍发展的经济学规律进行分析，而这正是本文重点分析和解决的问题。

本文首先基于人力资本和外部经济理论，分析由于社区卫生服务的经济学特性，会导致社区医生先天的供给不足；其次，结合近年的数据对上海社区医生队伍的数量和人力质量供给情况开展实证分析和研判；第三，从经济学理论出发，提出提高上海社区医生供给的政策建议。

二、 社区医生的人力资本特性和服务的外部性分析

（一） 医生的人力资本特性

人力资本是经济学领域重要的研究内容之一。它是劳动者投入到组织中的知识、技能、创造力和管理的总称，是存在于劳动者身上的、通过投资能够获得并实现增值的价值存量。人力资本除了具有无形性、自然属性（依托于“人”）等显而易见的特点外，还具有能动性、异质性、价值可变性等特点。能动性指人有别于物质资本的根本特征是能够主动地、有意识地改造世界。物质资本在生产过程中是被动的，而人力资本则能够主动调节与外界的关系，是活的资本，能够被激励。同时也带来人力资本可调节的特性，一旦人力资本定价有失公平，人力资本所有者可能会通过以下方式调整自己的行为：（1）改变自己的投入。减少自己工作的付出和努力程度，如迟到或缺勤等。（2）改变自己的产出。如偷窃、贪污或增加错误率等。（3）退出，如从单位辞职、转换从事的行业、跳槽等。异质性指不同类型人力资本由于知识和技能水平不同、能胜任的生产任务不同、稀缺程度不同，导致不同类型人力资本的价值不同。价值可变性指人力资本经历使用过程之后，其价值不但不会减少，反而会由于运用提高了熟练程度、积累了经验而使价值进一步增加。

医疗卫生服务业是典型的知识型服务产业，医疗服务的价值主要通过医生的劳务得到体现，医生的专业知识、临床经验是其中最关键的投入。毫无疑问，医生符合人力资本的属性，这决定了其具有人力资本的所有特点。

1. 具有相当的投入成本。一个合格的医生必须经过教育、培训、医疗保健、职业道德教育及心理素质培养的投资后，才能拥有特定的知识资本，将其知识和技能投入到医疗机构形成医院的人力资本。成为医生的学习年限一般较长，各国对医生职业一般也设置一定的准入门槛，例如，需要经过职业资格考试或审核批准。我国《执业医师法》规定“国家实行医师资格考试制度”，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。

2. 可调节、可激励。作为人力资本，医生人力具有很强的主观能动性，能够根据其与外部的关系，选择调节其产出，医生的选择大体可归纳为四项：一是选择是否继续做医生，二是选择从事的专业，三是选择工作地点，四是选择提供不同的服务质量和数量。例如，提高或降低其服务数量和质量、改变其执业地点或场所以获得更好的回报等。医生对医疗服务的产出并不是固定的，其对卫生政策的反應直接影响医疗服务的产出和质量，由于其产出的可调节，导致外部激励显得尤为重要，合理的薪酬制度安排（即人力资本定价）、职业发展前景以及社会地位方面的认可等都是激励的重要内容。

3. 价值存在个体差异，且可变化。不同学历、不同资历的医生，其人力资本的价值不同，且随着医生医疗经验的积累，其价值一般会进一步增加。

同时，医疗卫生相对于其他领域又有两个方面的特殊性。一方面，医疗卫生领域中有较多的公共品和准公共品存在，如健康宣教、预防接种等公共卫生服务，有很强的非排他性和正外部性，又如传染病诊治等基本医疗服务，可以防止传染病的进一步扩散，而使患者以外的其他人收益，这类产品或服务由私人组织生产会导致投入不足。另一方面，医患之间信息的不对称会导致“供给诱导需求”的特殊现象，由于医疗卫生专业性极强，患者的医疗卫生需求很大程度上取决于医生的建议，尤其在高等级的医院，医生既提供诊断治疗服务，又很大程度上代理患者决定是否消费这种服务及相关用药。

医疗卫生的上述两个方面的特殊性，使得医生的人力资本特性更需引发关注。医生的人力资本特性，导致了医疗卫生服务绩效与医生的责任和动机密切相连，因而医生的管理水平直接影响医疗卫生服务提供的数量和质量。医生为实现其人力资本价值，拥有天然地向收入高、信息和科技聚集、职业前景好的城市发达地区以及收益回报率高的专业集聚的倾向，然而医疗卫生服务社会效益的实现也尤为重要，此时就需要政府予以干预。

（二） 社区卫生服务的正外部性特性

外部性是指某事物对他人造成了有利或不利的影响，但却无需他人支付报酬或给予他人补偿；对他人的有利影响，为正外部性；对他人的不利影响，则是负外部性。医疗卫生服务的公平可及保证了居民不论地区差异，都能够享受到均等的基本医疗服务。但这一福利性质也决定了医疗机构或医生的私人成本与社会成本的偏差，即医生服务具有明显的正外部性，而且这种正外部性在基层尤为突出。

我国实施的是三级医疗服务网络，社区卫生机构在这一网络中，承担的是提供公共卫生服务和基本医疗服务的兜底功能，贴近社区居民，强调服务的便捷可及。社區卫生机构提供的医疗服务，主要是常见病、多发病的基本诊疗，这些服务的特征可概括为重复性、普遍性和诊疗手段的通用性。在这种情况下，社区医生在为患者提供治疗方案时，其实也在告诉患者该种疾病的治疗方法，当患者获得信息后，再出现同样的常见病症，就有可能按照治疗方法自己应对或自行买药，医生获得了一次诊疗的收入，而患者却获得了多次诊疗的利益。

社区卫生机构提供的公共卫生服务，其利用上的非排他性更强。2009年，我国新一轮医改明确提出把基本卫生服务作为公共产品向全民提供，并启动实施21项国家基本公共卫生项目，这些项目的主要实施单位是社区卫生机构。一次社区健康管理服务或健康知识的指导，可供患者受用很长一段时间，开展的疾病预防工作还可以产生人群免疫屏障从而惠及其他人。

以上这些都造成社区卫生服务具有很大的正外部性。而三、二级医院诊疗的多为相对复杂病历，尤其是三级医院定位于疑难重症诊疗，医生和患者之间具有明显的信息不对称，治疗方案往往是针对每个患者的不同情况分别定制，医生具有信息垄断地位，患者对医生的依赖度或粘度更强。也就是说，社区卫生服务更加偏向于纯公共品，而三、二级医院的服务则更偏向于准公共产品。

由于存在较强的正外部性，社区卫生机构收入与三、二级医院相比有自然偏少的倾向。以社区卫生机构提供的某项服务为例（见图1），MPB为提供服务的社区卫生机构或社区医生的边际收益曲线，MSB为边际社会收益曲线，两者之差即外部收益。外部收益体现为当次社区卫生服务提供后患者能够预防疾病和自我诊疗的收益以及对其他人起到的疾病预防和健康信息传播的收益。供给曲线S反映了社区卫生服务的成本。在自由市场中，当社区医生决定是否提供医疗卫生服务时，会将其边际个人收益和成本相比较。在β0处，由于存在外部收益，使得边际社会收益MSB0大于社区医生提供的边际成本MSC0，因而出现无效率的结果，无法实现资源的帕累托最优配置。从全社会角度看，有效率的资源配置应出现于β*点，此时MSB=MSC。但在β*点时，社区卫生机构或社区医生的服务是存在损失的，损失为MSB0与MSC之差。

（三） 社区医生供给“天然”不足的特性

人力资本也是资本，对资本而言，开展投资收益分析是最基础的工作。有效的投资要求投入到每一项资产上的边际收益应相等，如果某项资产的边际收益率提高，该项资产就会吸引更多的投资，从而提高总体的投资效率。从外部性理论的角度，社区医生的外部性大于三、二级医院医生服务的外部性，因此其收益天然少于三、二级医院。在这种情况下，社区卫生服务的数量必然无法满足社会的实际需求（见图2）：优秀的医学毕业生将不会选择从事社区卫生服务；已经从事社区卫生服务的医生，如有机会必将选择跳槽到三、二级医院或其他收益更高的行业；即使留下来的医生，当他们认为收益少于其投入成本时，也会改变其产出，倾向于减少其提供的服务，不愿意承担更多的复杂工作。

总之，社区卫生服务的正外部性会使服务出现供应不足的情形，导致卫生资源无法实现最优配置，而服务减少的表现之一就是社区医生的供给要小于社会预期。

三、上海社区医生的数量变化情况和质量状况

前文描述，在人力资本特性和服务外部性的共同作用下，理论上社区医生供给要小于预期。本文以上海市为例，对实际情况进行具体分析。

（一） 社区医生数量变化情况

观察社区医生的数量变化，既要看绝对数量，也要看相对数量。所谓相对数量，就是与常住人口或全体医生的数量比。通过对2002年至2015年的上海社区医生总量、千人口社区医生数和社区医生占上海全市医生的比例进行梳理，结果发现：（1）上海社区医生的总量呈上升趋势，从2002年的9666人上升至2015年的12021人；（2）以常住人口计算的上海千人口社区医生数呈下降趋势，从2002年的千人口0.56人降至2015年的0.5人；（3）社区医生占上海全市医生的比例呈下降趋势，从2002年的21.91%降至2015年的19.05%。

2015年，上海三级医疗体系的医生总数为63118人，其中在三级医院工作的医生为23514人、二级医院为13623人、社区卫生机构为12021人、社会办医为4056人，也就是说，越往上一级医疗机构医生数越多。

（二） 与发达国家和地区的比较

上海市社区卫生机构的医生数量与发达国家和地区相比，存在较大差距。英国、德国、澳大利亚、加拿大等国人均全科医生数量远高于上海市人均社区卫生机构医生的数量，美国尽管人均全科医生数量低一些，但美国社区专科医疗发展较好，因此，美国基层医生除全科医生外，还有相当数量的专科医生，综合起来，美国的人均基层医生数也高于上海市。

表1 部分发达国家全科医师情况（2013年）

注：根据OECD统计数据（http：//www.oecd.org/health）和WHO统计数据（http：//www.who.int/hrh/resources/en） 整理。

（三） 社区医生人力质量情况

人力质量重点从年龄和学历结构进行分析。从年龄结构看，占社区医生数量比例最多的依次是35-44岁、25-34岁和45-54岁这三个年龄段的医生，与全市医生的基本情况差异不大，总体合理（见表2）。从学历结构看，目前上海社区医生学历较大幅度地低于全市医生总体学历。从全市总体水平看，占学历构成前三位依次是本科、硕士和大专；而社区医生学历构成前三位的依次是本科、大专、中专及以下。全市医生硕士及以上学历占比为29.72%，而社区医生硕士及以上占比仅为4.19%（见表3）。

（四） 简要小结

从上述分析可知，与英国、德国、加拿大等发达国家基层医生占医生总量的比重较大不同，上海社区医生占医生总量的比重不大，2002年以来，上海社区医生数占总医生数的比例和全市平均的千人口社区医生数呈总体下降趋势；而且社区医生学历偏低，队伍质量不及全市医生平均水平。随着深化医改的推进，社区卫生机构被赋予了越来越多的任务，在改革目标的设计上，社区卫生机构被定位为“政府履行基本卫生职责的公共平台、政府提供全科医生执业的工作平台、市场资源引入的整合平台、居民获得基本卫生服务项目的服务平台和医养结合的支持平台”。然而，上海社区医生队伍的数量和质量现状不能满足其承担职责的要求。

四、 基于人力资本理论的上海社区医生供给不足原因分析和对策建议

（一） 社区医生供给不足的原因分析

社区医生具有“天然”偏少的倾向，需要提供必要的政策干预。近年来社区卫生和社区医生队伍建设的政策频频出台，说明已经有一定的政策干预，然而，上海社区医生相对数量仍在减少，质量不如人意。究其原因，主要是所出台的政策没有遵循人力资本特性，对社区医生的激励不足，也少有政策对社区卫生服务的正外部性给予针对性的补偿，在实践中造成政策目标与政策效果的背道而驰。

1. 收支两条线、绩效工资政策扩大社区卫生机构与三、二级医院的收入差距

2006年，上海出台了对社区卫生机构的收支两条线政策，社区卫生机构收入上缴财政专户，包括人员支出在内的社区卫生机构支出由财政承担，但是，社区卫生机構人员收入主要按收支两条线之前的收入核定，并无增加。2011年，上海出台了基层医疗卫生单位实施绩效工资的意见，主要内容包括清理基层医疗机构的津补贴，纳入绩效工资总额；同时在绩效工资中明确30%-40%的奖励性工资等。这些政策出台的初衷是配合社区卫生改革要求，保障社区卫生服务的公益性，同时发挥工资的激励导向作用。然而，由于政策文件中同时明确“绩效工资水平——按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接的原则核定”这一要求，限定了绩效工资的最高额，而忽视了社区医生先期人力资本投入大、周期长这一特殊性，因此在实际操作中，起不到对社区医生“绩”和“效”的激励作用。

2011-2016年，在各级医疗机构中，三级甲等医院职工年均收入增长9.8万元，三级乙等、二级甲等、二级乙等医院职工年均收入增长6.1万-6.3万元不等，社区卫生中心职工年均收入仅增长了5.2万元，比较而言，社区卫生中心人均收入增长幅度最低。2011年，社区医生与三级甲等医院医生年均收入差距为6.4万元，2016年，差距扩大为11万元。总体而言，社区卫生机构薪酬不利于吸引优秀医生。

2. 社区卫生服务任务日趋增多变相降低了工资收入

随着社区卫生改革的推进，社区卫生中心及其医务人员的任务日趋明确且繁重，2012年出台的《关于进一步深化上海市社区卫生服务综合改革的指导意见》规定了社区卫生服务的5项内容：一是一般常见病及多发病的初级全科诊疗及转诊服务；二是基本公共卫生服务及明确由社区卫生服务中心承担的部分重大公共卫生服务；三是以诊断明确的慢性病管理为重点的健康管理服务；四是社区医疗康复服务；五是社区护理服务。在绩效工资水平既定的情况下，社区卫生服务任务的增加，其实是变相地降低了单次服务的工资收入。按照亚当斯的公平理论，职工不仅看报酬的绝对量，还会通过比较看报酬的相对量，其中就包括将现在的付出和报酬的比值与过去的付出和报酬的比值进行比较，在报酬不变的情况下，付出的增加，同样会使职工产生不公平的感受，从而影响了工作积极性。

3. 社区卫生机构职业发展空间受限难以吸引优秀医生

对医生人力的回报和激励，既包括物质的，也包括非物质的。但是，即使从非物质激励的角度，社区卫生中心吸引优秀医生的能力也不足。在职业发展前景方面，中高级职称医生比例的设定，三级医院是社区卫生服务中心的2倍，造成社区医生升高级职称难度相对较大。

除了政策的设定上，对社区医生的职业发展不宽松外，如前文所述，因为社区医生收入天然偏少，再加上政策没有给予相应补偿，因此即使留在社区的医生由于缺乏激励，不愿意承担更多的复杂工作。医学是经验科学，在缺乏复杂工作锻炼的情况下，社区医生的技术水平发展也将受限，导致恶性循环，影响职业前景。综上，尽管为提高社区卫生服务能力，发展社区卫生服务，国家和上海市都出台了一系列政策，然而政策制度设计上未起到对社区医生微观的激励作用，因此政策效果距离期望存在差距。

（二） 对策建议

1. 增加社区医生收入

薪酬水平的设定，要与医生培养周期长、投入大等职业特点相适应。尤其是近年上海市实施住院医师规范化培训制度后，医学生无论是选择三、二级医院，还是选择社区卫生机构工作，门槛是一样的，即都要经过5年的大学本科学习和3年的住院医师培训，按照人力资本理论，这就意味着在初始阶段社区医生和三、二级医院医生的人力资本的投入成本是大致相同的。收益的不同将在很大程度上影响医生和医学毕业生的选择。因此，一要缩小社区医生与三、二级医生薪酬水平的差距。二是建立科学的薪酬核定机制，医生薪酬水平要随着医生服务工作量的增长而相应增长。三要建立财政补贴制度。由于社区医生医疗服务的外部性特征，如果放任由市场调节，则社区医生的收入势必远低于三、二级医院。对于解决正外部性，经济学提供了庇古津贴和科斯的产权交易两种理论方法，分别为典型的政府解决方法和市场解决方法，两者各有利弊，评判哪种更好，关键要比较具体情况下政府干预的成本和私人交易的成本。而在医疗卫生公共品或准公共品领域，一般产权难以确定，政府解决方法是更好的选择。尤其基层医疗服务的外部性特点是由其本身的服务定位所决定的，这种服务带有公共品的特质，需政府加以扶持，因此，解决社区卫生服务的正外部性问题，政府需要给予社区医生适当的补贴，以此来弥补边际社会收益和边际个人收益的差距，从而使社区医生的人力资本价值得到实现。

2. 引入竞争机制

政府补贴不应简单地直接给予医生，而是要引入竞争和考核机制，通过对社区医生承担的服务量和服务质量考核后给予相应的补贴。可结合当前推进的家庭医生制度，在社区医生之间引入竞争，让社区医生通过优质的服务吸引居民签约，且居民一定时间后（如一年）可以重新选择社区医生签约，按签约服务量的多少给予社区医生补贴。

建立社区医生标准工作量的核定机制，明确服务质量考核标准，对确因需求增加而增加的服务，或因医疗改革而增加工作任务，通过薪酬增长机制对社区医生予以适当补偿。

3. 完善职业发展路径

有效激励是人力资源微观配置的重要环节，既包括薪酬等物质激励，也包括职业发展等非物质激励。

一是建立符合社区医生职业特点的职称评审制度。社区医生定位于全科医生，有别于三、二级医院的专科医生，但在全科序列内，同样有技术高低之分，建议进一步增加社区医生中高级职称的比例。

二是落实首诊在社区制度，真正赋予社区医生转诊的权限。尽管，目前政策文件中已提出要社区首诊，但实际上对患者没有约束，患者直接去三、二级医院看病也可获得诊疗和医保支付，导致社区首诊无法真正实施。

三是鼓励多点执业。医师多点执业不仅可以带來收入的提高，还可以为医生带来其他的满足，包括个人声望、诊疗自由、职业技能和自我认知的提升等。如果单纯地到社区执业，由于职业发展前景有限，可能医生不愿意去，但如果鼓励在三、二级医院和社区卫生机构间多点执业的话，医生可以同时在不同医疗机构执业，有助于解决社区医生职业发展前景的问题。

（责任编辑：余风）